Hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi được coi là hai biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM).

HKTMS là sự hình thành cục máu đông trong các tĩnh mạch sâu của hệ tuần hoàn, thường gặp nhất là tĩnh mạch chi dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch. HKTMS chi dưới đoạn gần là thuật ngữ để chỉ vị trí của huyết khối nằm từ tĩnh mạch khoeo trở lên, lan đến các tĩnh mạch sâu tầng đùi, chậu, hay tĩnh mạch chủ dưới. Khi huyết khối này bứt ra khỏi lòng mạch sẽ di chuyển theo dòng máu về tim phải lên động mạch phổi, dẫn đến bệnh cảnh tắc động mạch phổi.

Có nhiều thuật ngữ được sử dụng để chỉ thuyên tắc động mạch phổi như thuyên tắc phổi, tắc động mạch phổi, nhồi máu phổi. Thuyên tắc phổi là sự tắc nghẽn cấp tính động mạch phổi và/hoặc các nhánh của nó, do cục máu đông (có thể là khí, mỡ, tắc mạch ối) di chuyển từ hệ thống tĩnh mạch, hoặc hình thành tại chỗ trong động mạch phổi. Nhồi máu phổi (chiếm khoảng 30% các trường hợp thuyên tắc phổi) xảy ra khi huyết khối nhỏ làm tắc các nhánh động mạch phổi phía xa, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ, chảy xuất huyết nang, hoại tử nhu mô phổi.

Bộ Y tế hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Tại các nước phát triển, TTHKTM đứng thứ 3 trong số các nguyên nhân tử vong tim mạch. Mỗi năm tại Hoa Kỳ có khoảng 900.000 trường hợp bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, gây ra 60.000 - 300.000 ca tử vong hàng năm. Nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân nằm viện mà không được phòng ngừa dao động từ 10 - 80%. Theo nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam, tỷ lệ TTHKTM không triệu chứng ở bệnh nhân nội khoa nằm viện là 22%, 9,9% bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư phụ khoa, 39% bệnh nhân sau phẫu thuật khớp háng. Tỷ lệ này cao hơn ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị nội trú (42,6%) hoặc bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực (46%).

Cơ chế hình thành TTHKTM là do sự kết hợp của yếu tố: ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông, tổn thương thành mạch. Trong đó, ứ máu tĩnh mạch là do tuần hoàn tĩnh mạch kém và ứ trệ thúc đẩy sự hình thành huyết khối. Các yếu tố làm tăng nguy cơ bị ứ máu tĩnh mạch là tình trạng bất động, gây mê toàn thân, liệt, tổn thương tủy sống, tuổi trên 40, các bệnh nội khoa cấp tính như đột quỵ, suy tim sung huyết, tiến triển của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…

Tăng đông máu do một số tình trạng bệnh lý (gồm cả di truyền) làm tăng nguy cơ TTHKTM, như ung thư, nồng độ estrogen cao (béo phì, mang thai, điều trị hormone), viêm ruột, hội chứng thận hư, nhiễm khuẩn huyết; tăng đông máu do di truyền (đột biến gen prothrombin, thiếu hụt protein C, S, thiếu antithrombin III, hội chứng kháng phospholipid). Tổn thương thành mạch là do tổn thương tế bào nội mô thúc đẩy sự hình thành huyết khối, thường bắt đầu ở các van tĩnh mạch. Tổn thương thành mạch có thể xảy ra do chấn thương, tiền sử huyết khối tĩnh mạch, phẫu thuật, lấy tĩnh mạch hiển và đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm…

Để điều trị dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân nói chung, cần đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của các bệnh nhân nhập viện dựa vào các yếu tố nguy cơ nền, tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Sau đó, đánh giá nguy cơ xuất huyết, chống chỉ định của thuốc kháng đông; tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ xuất huyết khi phải dùng kháng đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi. Từ đó, lựa chọn biện pháp dự phòng và thời gian dự phòng phù hợp.

Về các biện pháp dự phòng và các bước thực hiện điều trị TTHKTM, trước tiên cần đánh giá nguy cơ TTHKTM của các bệnh nhân nhập viện dựa vào yếu tố nguy cơ nền và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân với thang điểm Padua cho nhóm bệnh nhân nội khoa cấp tính, hồi sức tích cực nội khoa; thang điểm Caprini cho nhóm bệnh nhân ngoại khoa chung, chấn thương chỉnh hình, ngoại sản.

Đánh giá nguy cơ xuất huyết, chống chỉ định của điều trị kháng đông trên thang điểm đánh giá nguy cơ xuất huyết IMPROVE cho bệnh nhân nội khoa hoặc bệnh nền và tình trạng bệnh lý nguy cơ xuất huyết cho nhóm bệnh nhân ngoại khoa chung, chấn thương, ngoại sản khoa.

Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ xuất huyết khi dùng thuốc kháng đông, đặc biệt chú ý chức năng thận, người cao tuổi để lựa chọn.

Khuyến cáo biện pháp dự phòng TTHKTM và thời gian dự phòng phù hợp.