Năm trường hợp được thanh toán bảo hiểm y tế dù chưa có thẻ theo quy định mới

Trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ vẫn được thanh toán

Theo Khoản 2, Điều 37 của Nghị định, có hiệu lực từ ngày 15/8/2025, trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT nhưng có giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hợp lệ, sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi khám chữa bệnh theo quy định. Đây là một điều chỉnh phù hợp nhằm bảo vệ quyền lợi y tế của trẻ em trong giai đoạn chưa hoàn tất thủ tục cấp thẻ. Trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT nhưng có giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh thì được làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT và được quỹ BHYT thanh toán đầy đủ trong phạm vi quyền lợi như người có thẻ

Người đang chờ cấp lại, đổi thẻ hoặc điều chỉnh thông tin

Cũng tại Điều 37, Khoản 3 quy định: người đã đăng ký BHYT nhưng đang trong quá trình chờ cấp lại, đổi thẻ hoặc chỉnh sửa thông tin có thể sử dụng giấy hẹn của cơ quan bảo hiểm xã hội kèm theo giấy tờ tùy thân để được khám chữa bệnh và được quỹ BHYT thanh toán như bình thường.

Trường hợp cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong chưa có thẻ

Tại Khoản 1, Điều 54 (hiệu lực từ 1/7/2025), nếu người bệnh rơi vào tình huống cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà không kịp xuất trình thẻ BHYT, vẫn được thanh toán chi phí nếu cơ sở y tế xác minh được thông tin tham gia BHYT. Quy định này đặc biệt nhân văn, bảo đảm quyền lợi cho bệnh nhân trong các tình huống khẩn cấp.

Người có thẻ bị mất, hỏng hoặc sai thông tin

Cũng theo Điều 54, trường hợp người tham gia BHYT nhưng thẻ bị mất, hỏng hoặc chứa thông tin sai lệch mà chưa kịp điều chỉnh, vẫn được thanh toán sau khi cơ quan chức năng xác nhận đúng mã số BHYT. Điều này giúp người bệnh không bị gián đoạn quyền lợi vì lỗi kỹ thuật hoặc hành chính.

Người thuộc diện ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa có thẻ

Một điểm mới quan trọng tại Nghị định là: người thuộc nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ vẫn được hưởng quyền lợi BHYT nếu có xác nhận từ cơ quan BHXH rằng họ đã có tên trong danh sách tham gia. Điều này góp phần giảm thiểu rủi ro cho người dân trong giai đoạn chuyển tiếp hoặc chậm trễ trong khâu cấp phát thẻ. Để được quỹ BHYT thanh toán khi chưa có thẻ, người bệnh cần đáp ứng các điều kiện sau:

• Xuất trình các loại giấy tờ hợp lệ như: giấy khai sinh, giấy chứng sinh, giấy hẹn của cơ quan BHXH hoặc giấy tờ tùy thân.
• Cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội xác minh được mã số BHYT hợp lệ.
• Việc chi trả tuân theo mức hưởng bảo hiểm y tế hiện hành của từng đối tượng.

So với Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quy định mới đã bổ sung và làm rõ những tình huống chưa có thẻ, mất thẻ hoặc sai thông tin, giúp cơ sở y tế và người dân thuận lợi hơn trong quá trình khám chữa bệnh. Đây được xem là một bước tiến quan trọng trong việc đảm bảo tính liên tục và toàn diện của chính sách bảo hiểm y tế, nhất là trong bối cảnh đổi mới hệ thống BHXH theo hướng linh hoạt và lấy người dân làm trung tâm.