Phương pháp điều trị và dự phòng bệnh sốt xuất huyết

Có 4 chủng virus khác nhau nên một bệnh nhân có thể bị mắc sốt xuất huyết 4 lần trong đời nếu bị muỗi Aedes aegypti mang mầm bệnh đốt. Nhiễm virus dengue gây nên triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy từng cá thể. Bệnh có thể chỉ biểu hiện như một hội chứng nhiễm virus không đặc hiệu hoặc bệnh lý xuất huyết trầm trọng và dẫn đến tử vong. Có thể nói dengue là một bệnh do virus, lây truyền do muỗi thường gặp nhất ở người. Sự lan tràn về mặt địa lý của cả véc tơ truyền bệnh (muỗi) và virus đã đưa đến sự tăng cao tỷ lệ bệnh trong thời gian qua.

GS.TS Trương Việt Bình tư vấn cho người dân. https://suckhoeviet.org.vn/

I. Dịch tễ học

Dịch tễ học về những trận dịch đầu tiên đã được ghi nhận xảy ra đồng thời những năm từ 1778-1780 ở châu Á, châu Phi và Bắc Mỹ chứng tỏ rằng virus gây bệnh cũng như véc tơ truyền bệnh đã phân bố rộng rãi trên toàn thế giới từ hơn 200 năm trước. Ở Đông Nam Á, dengue lần đầu tiên được phát hiện ở Philippines vào năm 1950.

II. Xu hướng mắc bệnh

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính mỗi năm có khoảng 50 đến 100 triệu người mắc bệnh ở hơn 100 quốc gia, trong đó có khoảng 500.000 trường hợp sốt xuất huyết dengue cần nhập viện, phần lớn là trẻ em. Tỉ lệ tử vong trung bình vào khoảng 2,5%. Nếu không được điều trị, tỉ lệ tử vong của sốt xuất huyết dengue có thể vượt quá 20%. Với phương thức điều trị tích cực hiện đại, tỉ lệ tử vong có thể thấp hơn 1%.

III. Nguyên nhân mắc bệnh sốt xuất huyết

Người nhiễm virus dengue do muỗi cái thuộc chi Aedes đốt. Muỗi Aedes aegypti hoạt động vào ban ngày và chỉ có muỗi cái mới đốt người và truyền bệnh. Khi muỗi cái Aedes hút máu bệnh nhân nhiễm virus dengue, virus này sẽ ủ bệnh trong cơ thể muỗi khoảng 8 đến 11 ngày. Trong khoảng thời gian sống còn lại sau đó, muỗi có nguy cơ truyền bệnh cho người. Khi virus vào cơ thể người, chúng tuần hoàn trong máu từ 2 đến 7 ngày. Trong khoảng thời gian này nếu muỗi Aedes hút máu thì virus được truyền cho muỗi. Trong quá khứ, muỗi Aedes aegypti phải nhờ vào các vũng nước mưa để đẻ trứng. Tuy nhiên ngày nay quá trình đô thị hóa diễn ra với tốc độ ồ ạt đang cung cấp cho muỗi những hồ nước nhân tạo để muỗi đẻ trứng dễ dàng hơn nhiều.

IV. Sinh lý bệnh

Sốt dengue cổ điển (thể nhẹ) chủ yếu xuất hiện ở người lần đầu mắc bệnh, chưa có miễn dịch. Sốt xuất huyết dengue/Hội chứng sốc dengue (thể nặng) thường xảy ra trong lần nhiễm trùng sau, khi bệnh nhân đã có sẵn miễn dịch chủ động (do đã bị bệnh) hoặc thụ động (do mẹ truyền sang) đối với một loại huyết thanh khác. Bệnh thường biểu hiện nặng đột ngột sau 2 đến 5 ngày (giai đoạn hạ sốt). Các phức hợp kháng nguyên-kháng thể lưu hành trong máu, sự hoạt hóa hệ thống bổ thể và giải phóng các chất hoạt mạch có thể gây nên tăng tính thấm mao mạch đối với huyết tương, xuất huyết và có thể là đông máu nội mạch lan tỏa.

Trong quá trình đào thải miễn dịch của các tế bào nhiễm virus, các protease và lymphokine được phóng thích gây hoạt hóa hệ thống bổ thể cũng như các yếu tố tăng tính thấm thành mạch. Yếu tố nguy cơ gây bệnh nặng trong sốt xuất huyết dengue là người sẵn có kháng thể kháng lại một loại huyết thanh đã gây bệnh trước đó.

V. Triệu chứng và chẩn đoán

1. Triệu chứng:

Thời kỳ ủ bệnh: 3 – 6 ngày, một số trường hợp có thể kéo dài đến 15 ngày.

Sốt dengue: Triệu chứng thường xuất hiện đột ngột với sốt cao, người mệt mỏi rũ rượi, nhức đầu, đau sau hốc mắt, đau cơ (đau thắt lưng và đôi khi đau chân), thường kèm theo đau họng, buồn nôn, nôn mửa, đau vùng thượng vị và tiêu chảy. Ở trẻ em, đau họng và đau bụng thường là những triệu chứng nổi trội. Hạ sốt xuất hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 8 thường kèm biểu hiện xuất huyết nhẹ (chấm xuất huyết dưới da, nốt xuất huyết và chảy máu mũi). Sau khi hạ sốt thường xuất hiện ban dạng dát sẩn đa hình thái, đôi khi gây ngứa, đầu tiên ở thân mình và lan rộng theo hướng ly tâm đến các chi, mặt, lòng bàn tay và lòng bàn chân. Một số trường hợp có thể bệnh có thể tiến triển đến xuất huyết tiêu hóa và sốc.

Sốt xuất huyết dengue: Giai đoạn sớm của bệnh không thể phân biệt được với sốt dengue. Tuy nhiên thường sau từ 2 đến 5 ngày, tức là vào giai đoạn hạ sốt, một số trường hợp nhiễm trùng đầu tiên và đa số các nhiễm trùng thứ phát sau khi đã nhiễm một loại huyết thanh khác có biểu hiện hạ tiểu cầu (< 100.000/mm³) và cô đặc máu. Thường thì giảm tiểu cầu xảy ra trước cô đặc máu. Biểu hiện xuất huyết có thể xảy ra hoặc không.

Các biểu hiện xuất huyết thường gặp trong sốt xuất huyết dengue gồm xuất huyết dưới da tự phát hoặc sau tiêm chích, chảy máu chân răng, chảy máu mũi và xuất huyết tiêu hóa. Lá lách thường không lớn. Nếu gan lớn và đau thì đây là những dấu hiệu bệnh nặng. Các biểu hiện khác có thể gồm tràn dịch màng phổi, giảm protein máu, bệnh lý não với dịch não tủy bình thường . Tính thấm mao mạch gia tăng, với hậu quả thoát huyết tương ra ngoài khoang dịch kẽ với lượng lớn, là nguyên nhân của tình trạng cô đặc máu. Khi bệnh nhân có đồng thời hai dấu hiệu giảm tiểu cầu và cô đặc máu thì được chẩn đoán là sốt xuất huyết dengue và được phân loại theo WHO .

Độ I: giảm tiểu cầu kèm cô đặc máu nhưng không có chảy máu tự phát. Độ II: giảm tiểu cầu và cô đặc máu kèm theo chảy máu tự phát.

Chẩn đoán Chẩn đoán nguyên nhân là cực kỳ quan trọng và cần thiết nếu xét trên phương diện sức khỏe cộng đồng nhưng lại có vẻ là không cần thiết cho việc thiết lập một chế độ điều trị hỗ trợ sớm cho bệnh nhân. Chẩn đoán dengue thường dựa vào các yếu tố dịch tễ, biểu hiện lâm sàng như trình bày ở trên cũng như dựa vào các xét nghiệm đơn giản: số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu và hematocrit. Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi: dengue xuất huyết thường có giảm bạch cầu.

Trường hợp tăng bạch cầu và tăng bạch cầu trung tính thường là cơ sở để loại trừ dengue xuất huyết. Giảm tiểu cầu (< 100.000/mm³): cần làm số lượng tiểu cầu ở bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ sốt xuất huyết dengue. Tiểu cầu càng giảm, nguy cơ xuất huyết càng cao. Hematocrit: khi giá trị hematocrit tăng trên 20% so với trị số bình thường trước đó thì bệnh nhân được coi là có cô đặc máu. Đây là một tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết dengue. Nếu không biết được giá trị hematocrit bình thường của bệnh nhân thì có thể xem giá trị > 45% là mốc chẩn đoán.

Một số xét nghiệm khác nhằm đánh giá mức độ bệnh: điện giải đồ, khí máu, chức năng đông máu, men gan, X quang phổi nhằm phát hiện biến chứng tràn dịch màng phổi.

Chẩn đoán nguyên nhân: Có thể thể hiện mầm bệnh trong máu và huyết thanh bằng phương pháp phân lập virus, xác định kháng nguyên virus bằng các phương pháp miễn dịch hoặc phát hiện bộ gene của virus bằng kỹ thuật khuyếch đại chuỗi DNA (PCR). Chẩn đoán huyết thanh học thông qua phương pháp xác định IgM bằng kỹ thuật hấp phụ miễn dịch gắn kết enzyme (MAC-ELISA) ở hai mẫu máu bệnh nhân lấy cách nhau 14 ngày. Mẫu máu thứ nhất lấy trước ngày thứ 7 của bệnh cũng có thể có ích trong việc phân lập virus bằng cách cấy vào tế bào của muỗi Aedes albopictus. Sau đó, việc định danh vi khuẩn có thể thực hiện nhờ xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang sử dụng kháng thể đơn dòng. Ở bệnh nhân tử vong, chẩn đoán có thể thực hiện bằng phương pháp phân lập virus hoặc xác định kháng nguyên virus (phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp) từ hai mẫu bệnh phẩm (gan, lách, hạch bạch huyết, tuyến ức).

VI. Phương pháp điều trị và dự phòng sốt xuất huyết

Nguyên tắc chung

Vấn đề mất nước trong sốt xuất huyết dengue: Không phải sốt xuất huyết dengue gây mất nước. Đây là sự nhầm lẫn khá lâu dài. Bệnh dù nặng dù nhẹ vẫn không có mất nước trên lâm sàng. Cân nặng không giảm, da không khô, một số tế bào nội tạng thừa nước thấy được trên siêu âm. Thường và đa số bệnh nhân sốt xuất huyết dengue là đủ và thừa nước, đã đủ nước ngay lúc mới bắt đầu truyền dịch cấp cứu.

Vì sao phải truyền dịch cấp cứu sốc dengue: vì bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn máu. Tại sao bị giảm thể tích tuần hoàn máu, giảm khoảng 20 đến 30% thế tích: vì albumin trong máu thoát quản ra khỏi lòng mạch. Nước bình thường ra vào giữa lòng mạch với các mô và tế bào, nay không trở vào lòng mạch cho đủ nhu cầu, bởi một số lớn albumin hiện diện ngoài lòng mạch. Có thể nói bệnh siêu vi dengue gây thoát quản huyết tương, không phải là bệnh mất nước. Đây là điểm mấu chốt, quan trọng để sớm thay đổi tư duy điều trị.

Phân cấp điều trị bệnh nhân

Sau đây là những gợi ý về phân cấp bệnh nhân theo tuyến điều trị trong trường hợp có dịch với lượng bênh nhân tăng cao trong cùng thời điểm. Xin lưu ý đây chỉ là những gợi ý và tuyệt đối không phải là phác đồ điều trị nên không thể áp dụng cho mọi trường hợp.

Tiêu chuẩn điều trị tại nhà:

Tất cả những bệnh nhân Sốt dengue không có nhu cầu phải truyền dịch tĩnh mạch.

Bệnh nhân Độ I có khả năng bù dịch bằng đường uống.

Bệnh nhân Độ II có khả năng bù dịch bằng đường uống và không có chảy máu quan trọng.

Tiêu chuẩn nhập viện trong thời gian ngắn (12 – 24 giờ):

Tất cả những trường hợp bệnh cần bù dịch qua đường tĩnh mạch.

Bệnh nhân Độ I và Độ II và không thể điều trị bù dịch bằng đường uống.

Bệnh nhân Độ I hoặc Độ II nhưng có đau tức gan và gan lớn.

Tất cả bệnh nhân độ III.

Tiêu chuẩn nhập viện trong thời gian dài (> 24 giờ):

Tất cả bệnh nhân thuộc nhóm nhập viện trong thời gian ngắn không đáp ứng điều trị bù dịch.

Bệnh nhân Độ I hoặc Độ II kèm theo nhưng yếu tố cơ địa dễ chuyển thành bệnh nặng (hen phế quản, dị ứng, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…).

Bệnh nhân Độ II hoặc Độ III và có chảy máu quan trọng.

Tất cả bệnh nhân Độ IV.

Dự phòng:

- Tốt nhất là có một vắc xin có thể chống lại cả bốn loại huyết thanh virus gây bệnh. Đáng tiếc là một loại huyết thanh như vậy hiện nay vẫn chưa có.

- Kiểm soát véc tơ truyền bệnh

Hiện tại, kiểm soát véc tơ truyền bệnh được xem là phương pháp phòng bệnh duy nhất có hiệu quả Kiểm soát các véc tơ Aedes có thể làm giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh dengue.

Phương pháp chính để kiểm soát số luợng muỗi Aedes là giảm thiểu các khu vực có nước đọng, là nơi đẻ trứng của muỗi. Đậy kín các dụng cụ chứa nước, giảm tối đa các vật dụng có thể chứa nước mưa (lốp xe cũ, chén bát cũ…), hay nước sạch như bình bông, bàn cầu trong các phòng trống không có người ở, hầm nước ở các chung cư . Có thể dùng các loại sinh vật trong nước tiêu diệt trứng của muỗi. Khi có dịch thì đôi khi phải cần đến phun thuốc diệt muỗi trên diện

Một số chú ý khi điều trị sốt xuất huyết bằng y học cổ truyền:

1/ Cần châm cứu ngay đối với các bệnh nhân trong vùng dịch bị đau đầu, sốt, mỏi cơ khớp song song với làm các nghiệm pháp chẩn đoán của tây y ( dấu hiệu dây thắt duong tính, tiểu cầu giảm..)

Công thức huyệt : Hợp cốc , Bách hội, Phong trì, Khúc trì, Thái dương, Ấn đường, Đại chuỳ, Huyết hải.

Thủ pháp châm : châm tả, vê kim 5 phút - 10 phút.

Ngày châm 1-2 lần.

Thường châm sau 5-10 phút bệnh nhân hạ sốt, đỡ đau đầu.

Nếu trẻ em sốt cao co giật, châm tả Dương lăng tuyền, Dũng tuyền.

Thường sau vê kim 3 phút nhiệt độ hạ sâu, hết co giật.

Theo kinh nghiệm lâm sàng nếu bệnh toàn phát thì châm 2 ngày bệnh nhân sẽ hạ sốt và bắt đầu phát ban nhẹ. Ngày thứ 3 khỏi.

2/ Phối hợp thuốc nam:

Bài thuốc: Lá tre tươi : 60 gam

Lá khế 60 gam

Cỏ nhọ nồi 20 gam

Kim ngân hoa 20 gam

Rễ cỏ tranh 16 gam

Cam thảo 4 gam

3 thang. Sắc lửa to, sôi 30 phút.

Ngày sắc uống 1 thang. Uống nóng. Uống sau khi ăn nhẹ.

3/ Nếu bệnh nặng, tới bệnh viện muộn, truỵ mạch: truyền máu, tiểu cầu, trợ tim mạch.

Phối hợp uống hoặc đặt sonde dạ dày bơm thuốc y học cổ truyền : dùng Độc sâm thang. ( Nhân sâm tẩm gừng sắc uống)

Bài thuốc có tác dụng hồi dương cứu nghịch, co mạch, chống thoát quản, tăng hấp phụ dịch từ gian bào vào lòng mạch.

TTND.GS.TS Trương Việt Bình - Chủ tịch Hội Nam y Việt Nam

Nguyên Giám đốc Học viện YDHCT VN, nguyên Giám đốc Bệnh viện Tuệ Tĩnh