Bệnh viện Việt Đức: Tổn thương gan tưởng lành tính, bất ngờ phát hiện tổn thương ung thư rất sớm sau phẫu thuật

TS.BS Cao Mạnh Thấu và ê-kíp thực hiện ca phẫu thuật.

Một tổn thương gan không điển hình

Người bệnh nữ, 45 tuổi, phát hiện tổn thương tại gan phải trong một lần khám sức khỏe định kỳ. Trong quá trình theo dõi tại các cơ sở y tế, tổn thương nhiều lần được đánh giá có khả năng lành tính. Điều đáng chú ý là người bệnh không có những triệu chứng điển hình thường gợi ý bệnh lý ác tính của gan. Người bệnh không gầy sút cân, không đau bụng rõ ràng, không vàng da, vàng mắt; không có tiền sử viêm gan B, viêm gan C và cũng không có tiền sử sỏi đường mật.

Tuy nhiên, khi đến thăm khám tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cơ sở Ninh Bình, các bác sĩ nhận thấy trường hợp này không đơn giản như hình ảnh của một tổn thương gan lành tính thông thường. Người bệnh có những đợt sốt, gai rét, kèm cảm giác đầy tức vùng thượng vị, gợi ý tình trạng nhiễm trùng đường mật tái diễn.

Kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy cho thấy một dấu hiệu đáng chú ý: gan phải teo rõ, trong khi gan trái phì đại. Khi đánh giá kỹ hệ thống mạch máu, các bác sĩ còn phát hiện bất thường về dòng chảy của hệ thống tĩnh mạch cửa bên phải. Một số nhánh tĩnh mạch cửa phải có dấu hiệu bị chèn ép. Đặc biệt, nhánh tĩnh mạch cửa phân thùy sau gần như không còn được nhìn thấy trên hình ảnh dựng hình mạch máu.

Những dữ kiện này khiến các bác sĩ phải đặt ra câu hỏi: Liệu đây thực sự chỉ là một tổn thương gan lành tính, hay phía sau tổn thương còn có một quá trình bệnh lý khác?

TS.BS Cao Mạnh Thấu cùng đồng nghiệp Trung tâm Ung bướu tìm lời giải từ nhiều dữ kiện

Bất thường mạch máu và đường mật đặt ra dấu hỏi, người bệnh được thực hiện các thăm dò chuyên sâu và hội chẩn đa chuyên khoa. Theo TS.BS Cao Mạnh Thấu – Phụ trách chuyên môn, quản lý và điều hành Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cơ sở Ninh Bình, đây là một trường hợp khó bởi biểu hiện lâm sàng không điển hình, trong khi các dấu hiệu trên hình ảnh học lại cho thấy nhiều bất thường cần được giải thích.

“Điều khiến chúng tôi phải suy nghĩ lại là sự xuất hiện đồng thời của nhiều dấu hiệu bất thường: gan phải teo, hệ thống tĩnh mạch cửa phải có biểu hiện chèn ép, có nhánh không còn lưu thông bình thường và người bệnh có tiền sử nhiễm trùng đường mật tái diễn. Chúng tôi cần đánh giá tổng thể để xác định bản chất tổn thương và lựa chọn phương án điều trị phù hợp”.

Đây cũng chính là điểm khó của ca bệnh. Nếu chỉ nhìn vào hình thái của tổn thương, khả năng lành tính hoàn toàn có thể được đặt ra. Nhưng khi đặt tổn thương trong mối liên hệ với tình trạng teo gan, thay đổi dòng chảy tĩnh mạch cửa và nhiễm trùng đường mật tái diễn, bức tranh lâm sàng trở nên phức tạp hơn nhiều.

Quyết định phẫu thuật sau hội chẩn đa chuyên khoa

Sau khi đánh giá toàn diện các dữ kiện lâm sàng, hình ảnh học, chức năng gan và hội chẩn chuyên khoa, đồng thời trao đổi với người bệnh và gia đình, ê-kíp quyết định thực hiện cắt gan phải. Đây là quyết định cần được cân nhắc kỹ bởi tổn thương nằm trong vùng liên quan đến nhiều cấu trúc quan trọng của gan phải, bao gồm hệ thống mạch máu, đường mật và các cơ quan lân cận.

Thực tế trong phẫu thuật cho thấy tổn thương phức tạp hơn những gì biểu hiện trên lâm sàng. Gan phải teo rõ. Vùng tổn thương có tình trạng viêm dính và liên quan đến các cấu trúc lân cận, bao gồm cơ hoành, tuyến thượng thận và tổ chức mỡ trước thận phải. Để xử lý triệt để tổn thương và đánh giá đầy đủ bản chất bệnh lý, ê-kíp tiến hành cắt gan phải theo giải phẫu, cắt tuyến thượng thận phải, lấy tổ chức mỡ quanh thận phải và phần cơ hoành liên quan.

Các tổ chức viêm dính xung quanh được lấy mẫu gửi giải phẫu bệnh. Kết quả cho thấy các diện cắt đều âm tính. Ca phẫu thuật diễn ra thuận lợi. Sau mổ, người bệnh hồi phục tốt, không ghi nhận diễn biến bất thường.

Câu trả lời chỉ có sau phẫu thuật

Điều đặc biệt của trường hợp này chỉ được sáng tỏ sau phẫu thuật. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy tổn thương tân sinh/ung thư ở giai đoạn rất sớm với đặc điểm loạn sản độ cao, liên quan đến vùng tổn thương của hệ thống mạch máu trong gan theo kết quả bệnh học.

Như vậy, một tổn thương gan trước đó nhiều lần được nhận định có khả năng lành tính lại chứa đựng một tổn thương bệnh lý ung thư rất sớm. Bản chất này chỉ có thể được xác định chắc chắn sau khi tổ chức bệnh được lấy ra và phân tích mô bệnh học. Việc sinh thiết trước mổ với những tổn thương dạng này là vô cùng khó khăn vì tổn thương tại nội mô mạch máu của gan phải và không khu trú thành một khối rõ rệt.

Hình ảnh minh họa tổn thương trong mổ và phương pháp phẫu thuật.

Trường hợp này cũng cho thấy giá trị của việc đánh giá người bệnh một cách tổng thể. Teo nhu mô gan mức phân thùy, một nửa gan phải hoặc gan trái không nên được xem xét một cách đơn độc, đặc biệt khi đi kèm các bất thường về mạch máu, đường mật hoặc những biểu hiện nhiễm trùng tái diễn.

Ghi nhận sự cẩn trọng trong xử trí ca bệnh

Qua ca bệnh, có thể thấy vai trò của người thầy thuốc không chỉ nằm ở kỹ thuật phẫu thuật mà còn ở khả năng nhìn nhận những dấu hiệu bất thường phía sau một chẩn đoán tưởng như đã rõ ràng. Với sự cẩn trọng trong đánh giá, quyết định phẫu thuật phù hợp và sự phối hợp của ê-kíp đa chuyên khoa, TS.BS Cao Mạnh Thấu cùng các đồng nghiệp tại Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cơ sở Ninh Bình đã góp phần làm rõ bản chất tổn thương, tạo cơ hội để người bệnh được phát hiện và xử trí bệnh lý ở giai đoạn rất sớm.

Đây cũng là một trường hợp cho thấy giá trị của kinh nghiệm lâm sàng và sự phối hợp giữa các chuyên khoa khi đứng trước những tổn thương không điển hình. Với những ca bệnh khó, đôi khi chính sự thận trọng trước một dấu hiệu bất thường lại là yếu tố giúp mở ra hướng chẩn đoán và điều trị khác.

Không phải mọi “u gan” đều giống nhau

Ca bệnh là một lời nhắc về việc đánh giá tổn thương gan trong thực hành lâm sàng. Một tổn thương không nên chỉ được xem xét dựa trên hình thái của riêng khối tổn thương mà cần được đặt trong toàn bộ bối cảnh của người bệnh. Trong những trường hợp phức tạp, sự phối hợp giữa chẩn đoán hình ảnh, ngoại khoa gan mật tụy, ung bướu và giải phẫu bệnh có vai trò quan trọng trong việc kết nối các dữ kiện, từ đó giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

Với trường hợp này, những bất thường tưởng như riêng rẽ – từ teo gan phải, thay đổi dòng chảy tĩnh mạch cửa đến tình trạng nhiễm trùng đường mật tái diễn – cuối cùng đã tạo thành những mảnh ghép quan trọng giúp ê-kíp tại Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cơ sở Ninh Bình có thêm cơ sở để lựa chọn phương án điều trị.

Đằng sau một tổn thương gan tưởng như lành tính có thể là một quá trình bệnh lý rất sớm, âm thầm và khó nhận biết. Và đôi khi, câu trả lời không nằm ở một hình ảnh đơn lẻ, mà chỉ xuất hiện khi các mảnh ghép của lâm sàng, hình ảnh học, phẫu thuật và giải phẫu bệnh được đặt cạnh nhau.

Ca bệnh một lần nữa cho thấy, trong điều trị ung bướu, sự cẩn trọng trước những dấu hiệu không điển hình có ý nghĩa quan trọng. Với kinh nghiệm chuyên môn và sự phối hợp của ê-kíp đa chuyên khoa, TS.BS Cao Mạnh Thấu cùng các đồng nghiệp tại Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cơ sở Ninh Bình đã từng bước làm rõ bản chất tổn thương, giúp người bệnh được xử trí kịp thời khi bệnh lý còn ở giai đoạn rất sớm. Đó cũng là giá trị của y khoa: không bỏ qua những dấu hiệu nhỏ và luôn tìm đến câu trả lời chính xác nhất cho người bệnh.