Khảo sát tác nhân gây nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân HIV/AIDS tại bệnh viện Nhiệt Đới

Đặt vấn đề: Nhiễm trùng huyết là bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, có tỉ lệ tử vong cao. Đặc điểm lâm sàng của bệnh biểu hiện đa dạng. Cần biết các tác nhân gây nhiễm trùng huyết của bệnh nhân HIV/AIDS giúp tiếp cận và chọn lựa điều trị ban đầu.

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết cục điều trị bệnh nhiễm trùng huyết của bệnh nhân HIV/AIDS tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả các bệnh nhân nhiễm trùng huyết, có kết quả cấy máu dương tính tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới..

Kết quả nghiên cứu: Trong 184 bệnh nhân HIV/AIDS bị nhiễm trùng huyết, giới nam chiếm đa số, bệnh nhân giai đoạn AIDS chiếm 87,2%. Các triệu chứng lâm sàng đa dạng, có thể chồng lấp. Tác nhân gây bệnh thường gặp là vi nấm (51,6%), vi trùng (48,4%), đa tác nhân (6%). Vi khuẩn gram dương thường gặp là S. aureus, Streptococcus spp; vi khuẩn gram âm: Salmonella spp, E. coli, K. pneumoniae; vi nấm: C. neoformans, T.marneff ei. Tỉ lệ tử vong: 35,5%,.

Kết luận: Nhiễm trùng huyết của bệnh nhân HIV/AIDS là một bệnh thường gặp, tỉ lệ tử vong cao. Tác nhân vi nấm chiếm nhiều nhất, vi trùng có khuynh hướng gia tăng ngang bằng với vi nấm.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm trùng huyết trên cơ địa bị ức chế miễn dịch như nhiễm HIV/AIDS có thể không điển hình. Cơ địa người nhiễm HIV/ AIDS có thể dễ bị nhiễm một số tác nhân vi khuẩn, vi rút hoặc nấm khác so với cơ địa người không nhiễm, đòi hỏi sự thay đổi về lựa chọn thuốc điều trị đặc hiệu. Trong khoảng năm 2009 - 2019, tình hình nhiễm HIV/AIDS và phác đồ điều trị đã có nhiều thay đổi (1). Điều đó có thể làm giảm đi số lượng các bệnh nhân nhiễm HIV vào giai đoạn AIDS. Trong bối cảnh này, có thể có sự thay đổi trong bệnh cảnh lâm sàng và phổ tác nhân gây nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS.

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, các tác nhân gây bệnh và kết quả điều trị ở bệnh nhân HIV/AIDS bị nhiễm trùng huyết; với mong muốn đóng góp vào kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị, kế hoạch lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp, cải thiện tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân HIV/AIDS.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân nhiễm trùng huyết cơ địa nhiễm HIV/AIDS.

2. Mô tả các tác nhân gây nhiễm trùng huyết thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu:

Dân số đích: Bệnh nhân HIV/AIDS bị nhiễm trùng huyết do vi trùng. Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân nhiễm HIV mắc nhiễm trùng huyết, có kết quả cấy máu dương tính, điều trị tại Khoa Nhiễm E, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trong thời gian thu nhận mẫu.

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân đạt đủ các tiêu chuẩn: người lớn (≥15 tuổi), được chẩn đoán xác định nhiễm HIV/AIDS theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế, có kết quả cấy máu dương tính. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào NC, cấy máu ngoại nhiễm.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả.

Thời gian nghiên cứu: tháng 06/2021 đến tháng 05/2021. Cỡ mẫu: Ước tính cỡ mẫu (số bệnh nhân nhiễm trùng huyết có cấy máu dương tính) theo công thức: n=Z2(1- α/2) (p( 1-p))/ε2. Chọn p = 15,2% (tỉ lệ cấy máu dương tính ở BN nhiễm HIV/ AIDS của Nguyễn Lê Như Tùng 2009), sai số: 6%, độ tin cậy 95%. Vậy cỡ mẫu ước tính: 137 ca.

Phương pháp thống kê: Nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0. Cách tiến hành: thu thập số liệu về yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục điều trị của các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu nhập viện từ tháng 6/2020 - tháng 5/2021.

Kỹ thuật đo lường biến số

Các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, được thực hiện tại phòng xét nghiệm của bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Kỹ thuật cấy máu và xác định tác nhân gây bệnh: Cấy máu áp dụng kỹ thuật cấy máu bằng chai cấy máu tự động (BACTEC 9240, Bact/ ALERT 3D). Sau khi có kết quả cấy dương tính, mẫu máu sẽ được cấy chuyển lên thạch và định danh bằng phương pháp sinh hóa thường quy hoặc bằng phương pháp MALDI- TOF.

Y đức: Nghiên cứu được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của bệnh viện Bệnh Nhiệt đới thông qua theo số 1584/QĐ – BVBNĐ (ngày 10 tháng 09 năm 2020).

KẾT QUẢ

Từ tháng 6/2020 đến tháng 5/2021, tổng cộng có 184 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu

Kết quả phân lập chung

Có 77 bệnh nhân nhiễm trùng huyết do vi khuẩn (41,8%), 96 bệnh nhân nhiễm vi nấm (52,2%) và có 11 bệnh nhân nhiễm trùng huyết đa tác nhân (6%). Trong số 184 bệnh nhân, có 195 mẫu máu dương tính. Tác nhân vi khuẩn gram dương chiếm 36 ca (18,5%), vi khuẩn gram âm: 57 ca (29,2%), nấm: 101 ca (51,8%), 1 trường hợp vi khuẩn kháng acid - cồn.

Bảng 1: Đặc điểm của bệnh nhân nhiễm trùng huyết theo nhóm tác nhân gây bệnh (n = 184)

(Phép kiểm chi bình phương, a: phép kiểm Mann - Whitney. *: không thỏa điều kiện phép kiểm chi bình phương.)

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh.

Sốt là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 92,4%. Số ngày sốt trung vị là 10 ngày (1 - 90 ngày). Có sự khác biệt giữa thời gian sốt của các nhóm vi khuẩn và vi nấm: tác nhân vi khuẩn là 5 ngày (0 - 90 ngày), thấp hơn so với của vi nấm là 14 ngày (1 - 60 ngày) (phép kiểm Mann - Whitney, độ tin cậy 95%, p < 0,005). (Bảng 1)

Đặc điểm vi sinh của các tác nhân gây bệnh

Có sự khác biệt về thời gian trung vị cấy máu dương tính ở các tác nhân (p < 0,05 với độ tin cậy 95%): nhóm vi khuẩn là 17 giờ (4 - 48 giờ), nhóm vi nấm là 63 giờ (13 - 215 giờ). 1 ca cấy máu trực khuẩn kháng acid cồn, thời gian cấy dương là 377 giờ (biểu đồ 3.3).

Biểu đồ 1: Thời gian cấy máu dương tính các mẫu bệnh phẩm (n = 195)

(Phép kiểm Kruskal - Wallis)

Có 77 bệnh nhân nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, 96 bệnh nhân nhiễm vi nấm và có 11 bệnh nhân nhiễm trùng huyết đa tác nhân.

Bảng 2. Kết quả định danh tác nhân gây nhiễm trùng huyết (n = 194) *

(a : 3 trường hợp S. pneumoniae, các tác nhân còn lại ca: S. salivarius, S.agalactiae, S.dysgalactae, S.oralis , S.parasangunis, S.pyogenes, S.sanguinis; b : V. albensis (1 ca) và V. vulnificus (1 ca); c : Candida tropicalis (1 ca) và Candida colliculosa (1 ca). * : 1 trường hợp vi khuẩn kháng acid cồn nhưng không định danh được với năng lực phòng vi sinh hiện tại).

Kết cục điều trị

Bảng 4. Kết quả điều trị của bệnh nhân nhiễm trùng huyết

Tỉ lệ tử vong chung của bệnh nhân nhiễm HIV/ AIDS bị nhiễm trùng huyết là 35,3%. Ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết đa tác nhân, tỉ lệ tử vong cao nhất, tỉ lệ 63,6%.

BÀN LUẬN

Nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân nhiễm HIV/ AIDS là bệnh lý thường gặp, khiến bệnh nhân nhập viện. Sốt là triệu chứng gặp nhiều nhất ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, Thời gian sốt có thể là một dấu hiệu gợi ý giúp phân biệt tác nhân gây nhiễm trùng huyết do vi trùng hay vi nấm. Triệu chứng nhiễm trùng huyết của bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS rất đa dạng, bệnh nhân thường có nhiều triệu chứng chồng lấp với nhau. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm triệu chứng đường hô hấp và tiêu hóa ở các nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết do vi khuẩn và vi nấm (bảng 1).

Có sự khác biệt về kết quả phân lập tác nhân của nghiên cứu chúng tôi so với các nghiên cứu khác. Cụ thể, kết quả phân lập tác nhân của nghiên cứu chúng tôi có sự thay đổi khác biệt so với nghiên cứu của Nguyễn Lê Như Tùng(2), thực hiện tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ năm 2005 - 2006. Kết quả cho thấy, tỉ lệ nhiễm trùng huyết do vi khuẩn cao hơn so với nhiễm trùng huyết do vi nấm (48,2% so với 21,8%). Có sự xuất hiện của tác nhân vi khuẩn kháng acid - cồn (trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được 1 trường hợp/ 195 mẫu cấy máu. Tỉ lệ nhiễm trùng huyết do vi khuẩn trên bệnh nhân HIV/AIDS của chúng tôi cũng gần tương đồng với nghiên cứu của Sasisopin Kiertiburanakul(3) thực hiện tại Thái Lan vào năm 2004 - 2008, thấp hơn so với nghiên cứu của L.Taramasso thực hiện tại Ý từ năm 2008 - 2015(4).

Có sự khác biệt về kết quả phân lập tác nhân của nghiên cứu chúng tôi so với các nghiên cứu khác. Cụ thể, kết quả phân lập tác nhân của nghiên cứu chúng tôi có sự thay đổi khác biệt so với nghiên cứu của Nguyễn Lê Như Tùng(2), thực hiện tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ năm 2005 - 2006. Kết quả cho thấy, tỉ lệ nhiễm trùng huyết do vi khuẩn cao hơn so với nhiễm trùng huyết do vi nấm (48,2% so với 21,8%). Có sự xuất hiện của tác nhân vi khuẩn kháng acid - cồn (trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được 1 trường hợp/ 195 mẫu cấy máu. Tỉ lệ nhiễm trùng huyết do vi khuẩn trên bệnh nhân HIV/AIDS của chúng tôi cũng gần tương đồng với nghiên cứu của Sasisopin Kiertiburanakul(3) thực hiện tại Thái Lan vào năm 2004 - 2008, thấp hơn so với nghiên cứu của L.Taramasso thực hiện tại Ý từ năm 2008 - 2015(4).

Sự thay đổi về t ỉ lệ tác nhân gây bệnh của chúng tôi so với nghiên cứu của Nguyễn Lê Như Tùng(2) có thể do một số lý do sau đây. Thứ nhất, có sự thay đổi đối tượng bắt đầu điều trị ARV từ năm 2017: tất cả bệnh nhân mới được chẩn đoán HIV, bất kể giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào lympho T CD4 đều có chỉ định điều trị ARV. Điều này sẽ khiến giảm bớt số lượng bệnh nhân vào giai đoạn AIDS (yếu tố nguy cơ để khiến bệnh nhân nhiễm nấm huyết). Thứ hai, có sự chỉ định của dự phòng thuốc kháng nấm ở các hướng dẫn mới gần đây, do đó có thể làm giảm số lượng bệnh nhân nhiễm nấm huyết nhập viện. Do đó, trong các nghiên cứu về nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân HIV/AIDS trong kỷ nguyên của chiến lược điều trị ARV gần đây, tác nhân gây bệnh là vi khuẩn chiếm ưu thế (3,4).

Trong nghiên cứu của chúng tôi có ghi nhận được 1 trường hợp cấy máu phân lập được trực khuẩn kháng acid - cồn. Trong khi ở Ý hoặc Thái Lan(3,4), số lượng cấy máu phân lập vi khuẩn kháng acid - cồn cao hơn 10,9% (ở Ý) và 20,1% (Thái Lan). Sự khác biệt này có thể do ở bệnh viện Bệnh Nhiệt đới chưa triển khai môi trường cấy chuyên biệt để phân lập được tác nhân này, do đó chưa thể phát hiện ra số lượng ca nhiễm trùng huyết do vi khuẩn kháng acid - cồn chính xác (5). Salmonella spp là tác nhân gây nhiễm trùng huyết vi khuẩn gram âm thường gặp nhất ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS ở các quốc gia Đông Nam Á (3). Trong khi ở các quốc gia Châu Âu như Ý, E. coli là tác nhân gây nhiễm trùng huyết hàng đầu. Bên cạnh đó, các tác nhân khác cũng chiếm tỉ lệ đáng kể gây bệnh ở người nhiễm HIV/ AIDS như nhóm trực khuẩn gram âm đường ruột (K. pneumoniae)(4).

Tác nhân vi nấm gây nhiễm trùng huyết hàng đầu ở b ệnh nhân nhiễm HIV/AIDS qua các nghiên cứu là C. neoformans, đặc biệt ở các quốc gia Châu Á, khi tỉ lệ người được điều trị ARV còn chưa cao. Tỉ lệ nhiễm nấm huyết của tác giả L.Taramasso (2008 - 2015) rất thấp, chỉ khoảng 10,9%. Trong số đó, chủ yếu là nấm Candida, khác với so với các nghiên cứu ở Việt Nam và Đông Nam Á (3). Ở Ý, bệnh nhân nhiễm HIV được phát hiện và điều trị sớm cao, do đó, số lượng bệnh nhân nhập viện trong tình trạng AIDS thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Bệnh nhân nhiễm nấm huyết chủ yếu là nhiễm nấm Candida, một tác nhân gây nhiễm trùng huyết liên quan đến chăm sóc y tế, cơ địa giảm bạch cầu hạt, có thực hiện nhiều thủ thuật xâm lấn (6). Đây có thể là một sự thay đổi về tác nhân vi nấm gây bệnh trong kỷ nguyên của điêu trị ARV, khi số lượng bệnh nhân nhiễm nấm huyết do các tác nhân gây bệnh trên bệnh nhân AIDS kinh điển như C. neoformans hay T. marneffei giảm dần, những tác nhân gây bệnh liên quan đến chăm sóc y tế sẽ dần nổi trội hơn như Candida spp.

Về kết quả điều trị, có 51,6% bệnh nhân trong nghiên cứu nhập ICU; 35,3% bệnh nhân tử vong. Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân HIV/AIDS là một bệnh nặng, nguy cơ tử vong cao. Do đó, cần có nhiều những nổ lực trong vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nhiễm trùng huyết để giảm tỉ lệ tử vong trên nhóm bệnh nhân đặc biệt này.

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

Nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân nhiễm HIV/ AIDS là bệnh lý nặng, biểu hiện lâm sàng đa dạng, tỉ lệ tử vong cao (35,5%). Tác nhân vi nấm chiếm nhiều nhất, tuy nhiên các tác nhân vi khuẩn có xu hướng gia tăng. Để tối ưu khả năng phân lập được tác nhân, việc cấy máu ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS nghi ngờ nhiễm trùng huyết, có thể áp dụng các kỹ thuật như MYCO/FLytic medium (BACTEC), BacT/ALERT MB (bằng chai cấy máu BACTEC Plus Aerobic/F, BT/ALERT MB), hoặc các hệ thống nuôi cấy có sử dụng hệ thống ly tâm cô lập để có thể giảm thời gian cấy máu dương tính hoặc tăng khả năng phát hiện các tác nhân khác (7),(8),(9).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y T. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC HIV/AIDS, 2019: Quyết định số 5456/ QĐ-BYT ngày 20/11/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế, Hà Nội, pp. 15.

2. Nguyễn Lê Như T (2009). Đặc điểm nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí MInh.

3. Kiertiburanakul S, Watcharatipagorn S, Chongtrakool P, Santanirand P (2012). Epidemiology of bloodstream infections and predictive factors of mortality among HIVinfected adult patients in Thailand in the era of highly active antiretroviral therapy. Jpn J Infect Dis, 65 (1): 28-32.

4. Taramasso L, Tatarelli P, Di Biagio A (2016). Bloodstream infections in HIV-infected patients. Virulence, 7 (3): 320-8.

5. Ceia F, Santos-Silva A, Alves J, Silva-Pinto A, Oliveira O, et al (2019). Mycobacterial blood cultures in the diagnosis of tuberculosis in human immunodeficiency virus-infected patients: are they useful? Clin Microbiol Infect, 25 (2): 264-265.

6. Pappas P G, Kauffman C A, Andes D R, Clancy C J, Marr K A, et al (2016). Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 62 (4): e1-50.

7. Gary V D. Detection of bacteremia: Blood cultures and other diagnostic tests. 2021 [cited 17/08/2021; Available from: https:// www.uptodate.com/contents/detectionof-bacteremia-blood-cultures-and-otherdiagnostic-tests?search=Detection%20 of%20bacteremia:%20Blood%20 cultures%20and%20other%20 diagnostic%20tests&source=search_ result&selectedTitle=1~150&usage_ type=default&display_rank=1.

8. Arendrup M C, Boekhout T, Akova M, Meis J F, Cornely O A, et al (2014). ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of rare invasive yeast infections. Clin Microbiol Infect, 20 Suppl 376-98.

9. Ellen Jo Baron P D (2005). Cumitech #1c Blood Cultures IV. American Society for Microbiology.