Thể bệnh bí tiểu sau sinh với các hội chứng bệnh chứng Long bế của Y học cổ truyền có mối liên quan gì?

Từ khóa: Bí tiểu; Long bế; Sau sinh.

Summary:

Clinically, postpartum urinary retention is defined as difficulty in urination occurring approximately six hours or more after delivery. This condition is characterized by incomplete voiding, frequent urination, and a persistent feeling of bladder fullness. The volume of urine remaining in the bladder after voiding is referred to as post-void residual (PVR) urine. When the PVR exceeds 150 ml, or in cases of repeated retention reaching up to 400 ml (the volume at which a distended bladder—bladder globe—is formed, increasing the risk of hydronephrosis), a diagnosis of postpartum urinary retention is made.

This condition is often transient and self-limiting, resolving spontaneously within 2–3 days. However, approximately 11–14% of postpartum women fail to recover spontaneously and require medical intervention due to the formation of a bladder globe. Therefore, postpartum urinary retention is considered a functional disorder that is typically reversible and not caused by space-occupying lesions obstructing the urinary tract.

Keywords: Urinary retention; Long bế (urinary obstruction in traditional medicine); Postpartum.

Phụ nữ sau sinh có nhiều vấn đề về sức khỏe cần được quan tâm. Ảnh minh họa

Bí tiểu được hiểu như thế nào?

Bí tiểu là tình trạng bàng quang chứa đầy nước tiểu nhưng không đi tiểu được hoặc có đi tiểu nhưng sự tống tháo nước tiểu không làm bàng quang được rỗng hoàn toàn gây cho người bệnh cảm giác khó chịu và luôn muốn đi tiểu. Bí tiểu có nhiều nguyên nhân gây ra. Người sản phụ sau cuộc chuyển dạ sinh đẻ có tình trạng bí tiểu được gọi là bí tiểu sau sinh.

Trên lâm sàng bí tiểu sau sinh được định nghĩa là sản phụ sau sinh được tính theo thời gian khoảng 6 giờ thai sổ trở lên bị rắc rối khi đi tiểu, đi cảm giác không hết, đi nhiều lần. Lượng nước tiểu sau mỗi lần không đi hết gọi là nước tiểu tồn dư trong bàng quang. Khi lượng nước tiểu tồn dư nhiều hơn 150ml, hoặc qua nhiều lần tích trữ tồn lưu có thể đạt 400ml (thể tích thành lập cầu bàng quang - quá thể tích này có nguy cơ ứ nước thận) gây ra cảm giác bức bối khó chịu đều được chẩn đoán là bí tiểu sau sinh. Hiện tượng khó chịu này thường được cơ thể tự điều chỉnh phục hồi trong vòng 2-3 ngày, nhưng cũng có khoảng 11-14% sản phụ sau khi sinh không tự phục hồi phải cần nhờ can thiệp y khoa do có cầu bàng quang. Như vậy bí tiểu sau sinh là tình trạng rối loạn cơ năng có thể tự phục hồi, không phải do có khối choán chỗ gây tắc đường tiểu.

Bí tiểu sau sanh được mô tả trong y văn cổ thuộc phạm vi chứng Long bế, cũng có sách ghi Lung bế.

Sách Tố Vấn trong cuốn Ngũ Thường Chí đại luận viết về chứng Long bế: Long có nghĩa là đường ống dài như rồng rắn, bế chỉ dòng chảy không trơn tru thông sướng, tiểu tiện ít, tiểu không dễ dàng. Sách Linh khu kinh mạch gọi là Lung bế: Lung có nghĩa là phần bao, hay chức năng hoạt động phủ Bàng quang (Hải Thượng Lãn ông gọi là bọng đái) khi bị rối loạn gây ra tiểu không thông - nhằm chỉ Lung bế là do cơ năng không phải thực thể bị bít tắc giải phẫu gây ra (thạch lâm– sỏi đường niệu, anh thư – phì đại tiền liệt tuyến…). Xét về nghĩa Lung bế chính xác hơn Long bế, nhưng âm đọc Long bế lại dễ hơn Lung bế nên nhiều sách đời sau ghi thành Long bế, ngày nay bệnh danh mã ICD YHCT cũng ghi Long bế.

Sách Cảnh Nhạc toàn thư trong chương Long bế luận chứng gọi là Tiêu thủy bất thông của phụ đạo xán nhiên (bí tiểu sản khoa) để chỉ tình trạng trong phủ Bàng quang có nước tiểu mà không tiểu ra hết của thai phụ thời kỳ tam cá 1, 3 và sản phụ sau cuộc lâm bồn. Nguyên nhân gây ra chứng bệnh là do có thai hoạt động chức năng Tam tiêu tạm thời bị khuy tổn, nước tiểu khó bị tống ra. Sách Tuyên Minh ngũ khí (quyển 23 - Tố Vấn) phân loại: Bàng quang bất lợi là Long, không chế ước gây ra són đái, tức Dị niệu. Sách Kỳ Bệnh luận (quyển 47 - Tố Vấn) lại cho rằng: có loại bệnh Long, ngày đi tiểu vài mươi lần, đó là bệnh bất túc. Sách Bản Du (cuốn Linh Khu 2) lại bàn: thực thì Bế long, hư thì Dị niệu. Dị niệu cần phải bổ, Bế long cần phải tả.

Ngày nay việc chữa trị chứng bệnh bằng phương pháp YHCT đạt hiệu quả cao, có rất nhiều lợi thế hơn hẳn các phương pháp của YHHĐ (YHHĐ thường chỉ định đặt sonde đường tiểu - kỹ thuật này rất khó khắc phục rối loạn phản xạ trong khi bản thân cơ thể tự điều chỉnh cũng chỉ trong vòng 2-3 ngày - thời gian hiếm khi gây ra ứ nước thận). Do vậy việc xác định thể bệnh YHHĐ tương đồng với YHCT là việc rất cần thiết nhằm chữa trị mang tính thống nhất khách quan khoa học của cả 2 nền y học.

Theo Y học hiện đại

Từ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chứng bí tiểu sau sinh người ta đưa ra được cách phân loại thể bệnh rõ ràng với tiêu chí cụ thể.

Nguyên nhân – yếu tố thuận lợi theo YHHĐ[1][2][3]

Sau khi sinh có hiện tượng bí tiểu thường gặp trong những trường hợp sau:

Cơn chuyển dạ quá dài.

Can thiệp sinh như forcep, hút, nong giãn ngôi thai.

Cắt tầng sinh môn, gây tê, gây mê mổ bắt con.

Thai phụ bị viêm đường tiểu.

Sản phụ sinh con so dư ký.

Bàng quang ngả sau do tử cung đè suốt thời kỳ mang thai.

Cơ chế bệnh sinh

Có ba cơ chế gây bí tiểu sau sinh cơ năng chủ yếu có thể tự điều chỉnh trong vòng 2-3 ngày: hoạt động xung thần kinh giảm (thần kinh không đủ lực gây ra co bóp tống nước tiểu), rối loạn hoạt động thần kinh (thuyết Utomsky gây ức chế hoạt động thần kinh khi bị đau) và phù nề tạm thời cổ bàng quang.

Phản xạ thần kinh trong hoạt động tiểu: Nước tiểu trong bàng quang muốn thoát ra ngoài thông qua phản xạ tiểu tự động bao gồm phản xạ mắc tiểu, cơ cổ bàng quang mở, cơ thành bàng quang co, phản xạ rặn ép hết nước tiểu ra ngoài. Trường hợp do hoạt động thần kinh không gây ra được phản xạ đi tiểu (mất cảm giác tiểu, cơ bàng quang không co) do tổn thương thần kinh niệu khung chậu, do thuốc ức chế thần kinh (gây mê, gây tê) thường gây ra đờ tử cung (không có xung thần kinh hoạt động), biểu hiện có cầu bàng quang căng nhưng không có cảm giác mắc tiểu. Trường hợp có cảm giác mắc tiểu nhưng do hoạt động thần kinh không đạt được một đáp ứng co cơ tống nước tiểu ra là hiện tượng truyền xung thần kinh không đạt hiệu quả. Trường hợp này thường gặp ở người chuyển dạ kéo dài, sức khỏe yếu, cơ lực thành bàng quang co bóp yếu, cơ ổ bụng gây áp lực rặn tiểu cũng không được, dù cổ bàng quang mở nước tiểu cũng chỉ chảy rỉ rả mà không tạo được dòng chảy.

Khoảng thời gian cầu thận lọc kể từ ngôi thai lọt xuống tiểu khung (ép tống nước tiểu và phân - thời điểm tính bàng quang rỗng) đến khi sinh xong và cần thêm thời gian khoảng 6 giờ để nước tiểu đầy bàng quang (khoảng 350ml). Bàng quang đầy sẽ kích thích phản xạ đi tiểu: sản phụ cảm nhận sự kích thích muốn đi tiểu, cơ cổ bàng quang mở, cơ thành bàng quang co và động tắc rặn tiểu nhằm tống tháo nước tiểu. Mỗi lần tiểu không hết, nước tiểu tồn dư tích lũy làm thời gian mắc tiểu ngắn dần, có khi đi tiểu liên tục. Thời gian tiểu khó thường trong vòng 2- 3 ngày - thời gian hưng phấn thần kinh dần hồi phục (xung thần kinh đạt hiệu quả), hoặc hết cảm giác đau do can thệp khi sinh và cổ bàng quang phù nề chuyển trạng thái ổn định hoàn toàn.

Sản phụ trong quá trình chuyển dạ, khi ngôi thai xuống thấp quá lâu sẽ thúc đè vào cổ bàng quang làm cổ bàng quang bị “tê bì”, kém nhạy cảm với các kích thích, cần phải có thời gian 2-3 ngày để tính nhạy cảm trở lại bình thường. Sức khỏe sản phụ yếu làm cơn chuyển dạ quá lâu cũng làm cổ bàng quang bị kém nhạy cảm với kích thích của thần kinh, nước tiểu tống ra không hết gây tồn lưu. Sự ứ nước tiểu tồn lưu kiểu cộng dồn làm bàng quang ngày càng bị căng giãn, khi giãn quá mức làm mất trương lực cơ thành bàng quang, việc co bóp càng rối loạn, sản phụ càng khó tiểu. Đây là lý do hướng dẫn sản phụ tập phản xạ tiểu theo chu kỳ sinh học 5-7 lần/ ngày (khi thông tiểu rất khó tập, việc phục hồi ở sản phụ thông tiểu thường chậm hơn đáng kể).

Cổ bàng quang phù nề không thực sự mở rộng gây ra thoát nước tiểu không hết. Phù nề cổ bàng quang đa phần có tiền căn bí tiểu giai đoạn tam cá 3 và do nước tiểu bị cô đặc do uống ít nước gây ra phù cổ bàng quang theo cơ chế phù mạch (urticaria – phù nề nhanh tự mất đi không để lại dấu vết), không phải sưng nề do viêm. Phù nề này vừa gây tồn dư nước tiểu vừa gây kích thích phản xạ đi tiểu nhiều lần. Nếu để tình trạng phù nề lâu, tế bào viêm tập trung chuyển sang tổn thương viêm, vi khuẩn xâm nhập, đi tiểu có kèm cảm giác gắt và buốt. Thông qua xét nghiệm nước tiểu có thể chẩn đoán viêm hay phù nề.

Tránh ngôi thai lọt nằm quá lâu trong tiểu khung, người ta thường cắt tầng sinh môn để giúp cho đầu thai nhi sổ ra được dễ dàng. Việc khâu lại phục hồi tầng sinh môn gây đau đớn khiến người mẹ khi đi tiểu không dám rặn tiểu, vả lại nước tiểu tràn vào mô tổn thương gây xót. Đau trong điều kiện cơ lực yếu khó tạo một xung truyền thần kinh đủ lực, điều này cũng làm cho nước tiểu thoát ra ngoài khó khăn hơn. Không nên nhầm triệu chứng xót do mô tổn thương bị dính nước tiểu (chỉ khi đi tiểu thấy xót) và tiểu gắt, tiểu buốt do viêm (đau mơ hồ và cảm giác gắt buốt kể cả lúc không tiểu, và cảm giác gắt buốt không đau bằng xót). Việc đặt thông tiểu bí tiểu sau sinh thường gây tổn thương viêm cổ bàng quang, làm cho triệu chứng bí tiểu thể hiện rõ rệt hơn.

Các thể bệnh theo YHHĐ:

- Chia thể bệnh bí tiểu sau sinh theo triệu chứng có liên quan hệ niệu và toàn thân

Cơn chuyển dạ quá dài: thai nhi quá lớn, mất sức do cơ chuyển dạ làm sản phụ rặn sinh sớm….

Thể trạng sản phụ quá yếu

Trong khi sinh giảm khối lượng tuần hoàn, tụt huyết áp

Sinh quá nhanh gây rách đường âm đạo.

Đã từng đặt sonde thông tiểu trước sinh.

Sinh mổ.

- Chia thể bệnh bí tiểu sau sinh theo triệu chứng khối lượng nước tiểu tồn dư

Cầu bàng quang ( nước tiểu tồn dư <350ml)

Nguy cơ ứ nước thận ( 400ml)

- Chia thể bệnh bí tiểu sau sinh theo nhóm nguyên nhân

Cắt tầng sinh môn

Can thiệp sinh (forcep, hút…)

Viêm đường niệu

Cơn chuyển dạ kéo dài: sức sản phụ yếu….

Theo Y học cổ truyền

Long bế phụ đạo xán nhiên là tình trạng bí tiểu cơ năng, thường gặp bí tiểu ở các giai đoạn tam cá 1, 3 và hậu lâm bồn (ngay sau khi sinh nở).

Nguyên nhân YHCT

Các nguyên nhân gây Long bế hậu lâm bồn thường gặp:

- Tà nội sinh Thấp nhiệt, Hoả uất ở Hạ tiêu trước đó cản trở thông thoát của Tam tiêu, lạc thủy Tam tiêu sai đường tràn ra gây hẹp cửa phủ Bàng quang. Hỏa nhiệt làm nước tiểu bị chưng đốt, cô đặc làm lượng nước tiểu bị giảm, triệu chứng đi tiểu ít mà vàng đặc, tiểu nóng không thông sướng, phải đi nhiều lần.

- Sự can thiệp cuộc sinh: sinh mổ, cắt tầng sinh môn, forcep… là những nguyên nhân sang chấn bất nội ngoại nhân gây đau (chứng thống), YHCT gọi là Huyết ứ. Sang chấn làm kinh lạc mạch Đốc bị tắc trở, Khí cơ Bàng quang không thực hiện chức năng thông lâm.

- Thận khí sản phụ khuy tổn (Thận khí đầy thịnh mới thụ thai được, nhưng trong suốt quá trình mang thai buộc phải dồn hết tinh lực cho ấu tử phát triển, khi sinh phải dồn hết Khí, Huyết cho cuộc lâm bồn), tác động đến Khí của mạch Đốc không điều hòa nổi Bàng quang, lâm không thông suốt. Với một số sản phụ trong quá trình mang thai tình chí bị uất ức (nội nhân) có thể ảnh hưởng tới Can, Can mộc hư mà Thận thủy không đầy khó nuôi dưỡng. Khi lâm bồn Thận khí suy sụp rất nhanh, người mệt không có sức rặn.

Cơ chế bệnh sinh

Nội kinh ghi rõ “Bàng quang có chức năng làm tân dịch được khí hóa thì thành ra nước tiểu. … thủy đạo Bàng quang không thông thì nước tiểu không có lối chảy ra, bí tắc lại”. Như vậy, bí tắc tiểu do hai trường hợp:

- Trường hợp 1 (Tam tiêu điều thủy): “Tam tiêu có chức phận khơi thông thủy đạo do đó mà ra”. Tam tiêu không đưa tân dịch về Bàng quang, Bàng quang không có tân dịch khí hóa thì không có nước tiểu (vô niệu). Trường hợp này sản phụ không có nước tiểu trong phủ Bàng quang (Hải Thượng Lãn Ông gọi là bọng đái) nên không có phản xạ mắc đi tiểu. Có các khả năng xảy ra:

+ Tam tiêu khô hạn do mất Tân dịch khi lâm bồn (trụy mạch do thiếu tân dịch, mất nước, mất máu trong quá trình chuyển dạ). Trường hợp này gọi là vô niệu do Âm Dương muốn thoát, không phải bí tiểu.

+ Thủy dịch Tam tiêu sai đường (tân dịch tràn ra làm sản phụ bị phù thũng, áp lực keo giảm, không đủ độ chênh áp lực qua màng lọc cầu thận, nước tiểu giảm). Thủy dịch ở lạc mạch Bàng quang tràn ra gây chứng ma chẩn phủ Bàng quang (phù mạch cổ bàng quang). Sau 2-3 ngày phù (chẩn) biến mất không để lại dấu vết (ma). Do vậy, sách cổ xếp hội chứng bệnh vào Thấp nhiệt hạ tiêu.

+ Tam tiêu bị cản trở thông lâm: bít lấp, hẹp cửa thông lâm (sưng nề, khối choán chỗ). Trường hợp này do Nhiệt uất ứ kéo tà Thấp lục dâm gây ra (viêm có hoặc không có vi khuẩn tại bàng quang hoặc cả bàng quang). Đây là chứng Bàng quang Thấp nhiệt, không phải Thấp nhiệt hạ tiêu.

- Trường hợp 2 (chức năng Bàng quang rối loạn): trong phủ Bàng quang có nước tiểu chứng tỏ Bàng quang đã khí hóa xong nhưng bị bế tắc, nước tiểu không thoát đi hết. Trường hợp này người bệnh vẫn muốn đi nhưng không đi được. YHCT cho rằng mạch Xung Nhâm phục hồi dần nên cảm giác đầy tức bàng quang ngày càng rõ rệt. Có các nguyên nhân:

+ Thể tạng yếu, cuộc lâm bồn kéo dài, Bàng quang không tiếp nhận được Khí của mạch Đốc, khí cơ Bàng quang bị suy yếu, phủ Bàng quang khó tống nước tiểu thoát ra. Đồng thời trong cuộc lâm bồn Thận khí tiêu hao quá nhiều , mất sức không đủ sức rặn tống nước tiểu ra.

+ Can thiệp lâm bồn như mổ, cắt tầng sinh môn, forcep… gây tình trạng Huyết ứ làm kinh lạc Hạ tiêu không thông, tất thống (đau). Chứng ứ gây đau này làm việc lưu chuyển Khí mạch Đốc đến Bàng quang không được thông suốt, việc đi tiểu cũng không thông.

+ Nhịn tiểu, uống nước it, bí tiểu giai đoạn tam cá 3 là cơ sở để tà Thấp, Nhiệt nội sinh uất ứ không cho Tam tiêu thông lâm, lạc thủy tràn ra, gây ma chẩn phù nề cửa phủ Bàng quang, nước tiểu khó thoát.

Như vậy chứng Long bế xán nhiên sau cuộc lâm bồn là bệnh cảnh cơ năng (trường hợp thứ 2), có pháp điều trị điều khí hoặc trục tà lạc thủy Tam tiêu để thông lâm. Cơ sở này để phân loại hội chứng bệnh Long bế hậu lâm bồn trên lâm sàng của YHCT.

Các hội chứng bệnh cảnh của YHCT

Thận khí khuy tổn (11 triệu chứng)

Cơn lâm bồn kéo dài, sau lâm bồn tiểu khó, muốn tiểu mà không có sức rặn, yếu đuối, sắc mặt nhạt, tinh thần mệt mỏi, lưng đau, chân tay mỏi yếu, chất lưỡi nhạt, mạch trầm tế, bộ xích nhược.

Thấp nhiệt hạ tiêu (13 triệu chứng)

Bí tiểu từ thời kỳ tam cá thứ 3, tiểu gắt, tiểu không thông sướng, xích đới ra nhiều, tiểu nhiều lần, tiểu vàng đậm, có khi hôi đục, bụng dưới căng tức, khát, rêu lưỡi vàng, đại tiện khó, chất lưỡi đỏ, mạch sác.

Huyết ứ (11 triệu chứng)

Lúc lâm bồn phải can thiệp, cắt tầng sinh môn, rách tầng sinh môn. Sau lâm bồn cảm giác đau vùng hạ tiêu nhiều, khi mắc tiểu phải rặn, lượng nước tiểu ít nhưng trong, bụng dưới trướng đau, cử động đau tăng không dám rặn tiểu, tiểu ra thấy xót, chất lưỡi tía có điểm ứ huyết, mạch sáp.

Như vậy có thể thấy, bệnh cảnh chứng Long bế xán nhiên YHCT có 3 hội chứng bệnh cảnh tương thích với các thể bệnh YHHĐ không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Tình trạng Long bế thường gặp ở thai phụ trong thời kỳ tam cá nguyệt thứ ba do đầu thai nhi chúc xuống dưới ép vào cổ bàng quang làm đường niệu bị đè nghẹt, khi lâm bồn quá lâu vẫn xuất hiện chứng Long bế dù có cổ bàng quang đã được giải phóng hoàn toàn đã chứng tỏ cơ lực bàng quang co bóp yếu hoặc đường thoát nước tiểu hẹp. YHHĐ cho rằng sự gắng sức chuyển dạ gây ra truyền xung thần kinh chưa kịp hồi phục phản xạ tiểu. Can thiệp tầng sinh môn gây ra ức chế truyền tín hiệu xung thần kinh do phản xạ đau. Phù nề cổ bàng quang tự mất đi trong vòng 2-3 ngày là do cơ thể tự điều chỉnh mỗi lần rặn tiểu chất hòa tan gây ra phản ứng phù mạch tại cổ bàng quang (trên lâm sàng nhóm phù nề và nhóm viêm đã được chẩn đoán xác định).

Trong hội chứng bệnh Long bế ngày nay không đề cập tình trạng phủ Bàng quang nuy liệt (đờ bàng quang không cảm giác căng muốn tiểu do thuốc gây mê hoặc phẫu thuật tai biến thần kinh ngoại biên) và tình trạng Tam tiêu khô hạn (vô niệu do giảm khối lượng tuần hoàn thận không lọc được). Chứng Long bế Bàng quang Thấp nhiệt (Viêm đường tiết niệu gây bí tiểu sau sinh) là triệu chứng thực thể, phải can thiệp giảm viêm, thậm chí phải thông tiểu.

Châm cứu, xoa bóp mục đích lập lại xung dẫn truyền thần kinh tạo lực bóp tống tháo nước tiểu có hiệu quả, giảm đau theo thuyết cửa thần kinh Utomsky, giảm phù nề cổ bàng quang (giải phóng hóa chất trung gian gây phù mạch tại cổ bàng quang). Do vậy bệnh nhân đi tiểu được.