Nâng cao chất lượng công tác giám định bảo hiểm y tế
| Giảm thủ tục, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế Tăng cường truyền thông chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trong các tháng cuối năm 2024 |
Tại phiên họp toàn thể lần thứ 13, Ủy ban Xã hội đã tiến hành thẩm tra Báo cáo của Chính phủ về việc quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế năm 2023. Báo cáo của Chính phủ cho biết, thực hiện quy định tại Điều 29 Luật bảo hiểm y tế về công tác giám định bảo hiểm y tế, hàng năm, cơ quan Bảo hiểm xã hội từ cấp trung ương đến cấp địa phương đã thực hiện chức năng giám định bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế và chống lạm dụng chế độ bảo hiểm y tế.
Bên cạnh đó, công tác giám định được thực hiện giám định tự động dựa trên các quy tắc, hồ sơ vi phạm quy tắc bị từ chối trực tiếp hoặc cảnh báo để thực hiện giám định trên hồ sơ bệnh án; các nội dung bất thường được thực hiện thông qua giám định chuyên đề và tổ chức giám định trực tiếp trên chứng từ, hồ sơ bệnh án. Kết quả giám định được ghi nhận trên từng hồ sơ đề nghị thanh toán điện tử.
Hệ thống giám định đã được kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với gần 13 nghìn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên toàn quốc, chất lượng liên thông dữ liệu được xây dựng, cập nhật theo các quy định hiện hành, quy trình giám định bảo hiểm y tế và các văn bản của Bộ Y tế.
![]() |
| Nâng cao chất lượng công tác giám định bảo hiểm y tế. Ảnh minh họa. |
Theo kế hoạch triển khai Đề án 06 của Chính phủ năm 2024, Bộ Y tế sẽ phối hợp cùng Bộ Công an, Bảo hiểm xã hội Việt Nam nghiên cứu, triển khai tích hợp giấy chuyển tuyến và giấy hẹn khám lại trên các ứng dụng VNeID, VssID đáp ứng yêu cầu về chuyển đổi số lĩnh vực bảo hiểm y tế tạo điều kiện cho người bệnh khi làm thủ tục chuyển tuyến hoặc tái khám chỉ cần xuất trình giấy chuyển tuyến hoặc giấy hẹn khám lại điện tử trên ứng dụng VNeID hoặc VssID.
Hệ thống giám định tiếp tục được Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam bổ sung, phát triển, điều chỉnh các quy tắc, chức năng phù hợp với các văn bản hướng dẫn khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế giúp nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế, kịp thời cảnh báo góp phần ngăn ngừa lạm dụng, trục lợi bảo hiểm y tế. Hệ thống đã xây dựng các chức năng hiển thị các chỉ tiêu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa theo quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP.
Các thông tin cảnh báo thể hiện diễn biến chi bình quân khám bệnh, chữa bệnh theo ngày, theo tháng được cập nhật hằng ngày theo số liệu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi lên Hệ thống giám định và cung cấp trực tuyến, đồng bộ, thống nhất tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và Bảo hiểm xã hội các tỉnh; giúp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động, kịp thời rà soát, kiểm tra xác minh, phân tích nguyên nhân các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao nhằm sử dụng hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật.
Tại phiên họp, các đại biểu cho biết, về giám định bảo hiểm y tế vẫn còn một số bất cập, dẫn đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chưa thống nhất với kết quả giám định của cơ quan bảo hiểm xã hội, nảy sinh vướng mắc trong thanh toán góp phần ảnh hưởng đến hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế; các cơ sở y tế thường phải tập trung nhân lực vào phục vụ công tác giải trình kết quả giám định, tránh bị tạm dừng thanh toán và xuất toán.
Theo các đại biểu, một phần nguyên nhân là do nhân lực làm công tác giám định: được đào tạo chuyên môn về y tế còn hạn chế; chưa được chuẩn hóa theo các tiêu chuẩn, tiêu chí, chức danh nghề nghiệp; chưa thực hiện được phân cấp, phân quyền trong giám định bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó, một số quy trình chuyên môn và hướng dẫn chẩn đoán ban hành chưa kịp thời, đầy đủ dẫn đến khó khăn trong công tác giám định.
Các đại biểu cho rằng, đối với việc quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí, để nâng cao hiệu quả công tác quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cải cách thủ tục hành chính, công tác giám định và thanh toán bảo hiểm y tế, bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và hạn chế việc lợi dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, Chính phủ đã chỉ đạo thường xuyên nâng cấp phát triển, hoàn thiện và xây dựng bổ sung các chức năng, tính năng, là công cụ đắc lực trong công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế, nâng cao hiệu suất, hiệu quả công tác giám định và thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, hằng năm vẫn còn tình trạng vướng mắc trong thanh toán do chưa thống nhất giữa cơ quan bảo hiểm và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh góp phần ảnh hưởng đến hoạt động của cơ sở cung ứng dịch vụ, quản lý chuyên môn và quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh.
Một số ý kiến đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam chủ động chia sẻ dữ liệu về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho Bộ Y tế để phục vụ cho việc xây dựng và hoàn thiện chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế; sửa đổi, bổ sung quy trình giám định bảo hiểm y tế để nâng cao chất lượng công tác giám định bảo hiểm y tế. Tăng cường công tác giám định, rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.
Ngoài ra, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cần chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương: thông báo tình hình gia tăng chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế tới Sở Y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để cảnh báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về các chi phí gia tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.
Đồng thời, phối hợp chặt chẽ với các Sở Y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế có hiệu quả; giải quyết vướng mắc trong tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; giải quyết kịp thời, đầy đủ quyền lợi hợp pháp cho người tham gia bảo hiểm y tế và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đẩy nhanh tiến độ thẩm định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế còn tồn đọng từ năm 2020 trở về trước để tháo gỡ các khó khăn về tài chính cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Tin liên quan
Bộ Y tế đề nghị siết kiểm nghiệm, tăng cường giám sát sản phẩm sữa, dinh dưỡng
23:15 | 04/03/2026 Tin tức
7 loại trà thảo mộc giúp giảm đau đầu tự nhiên
07:05 | 05/03/2026 Khỏe - Đẹp
Dự báo thời tiết ngày 5/3/2026: Bắc Bộ sáng sớm có sương mù, trưa chiều hửng nắng
05:30 | 05/03/2026 Môi trường xanh
Cùng chuyên mục
Lễ hội Hải Thượng Lãn Ông 2026: Lan tỏa giá trị y đức, phát huy tinh hoa y học cổ truyền
18:53 | 02/03/2026 Thông tin đa chiều
Chăm sóc chủ động – Chìa khóa cho một đời sống cân bằng
16:58 | 02/03/2026 Tư vấn
[E-Magazine] Cây quất - “Món quà sức khỏe” từ thiên nhiên
07:00 | 01/03/2026 Y học cổ truyền
Nâng cao năng lực khám, chữa bệnh bằng y học cổ truyền
22:52 | 26/02/2026 Thông tin đa chiều
Huyền hồ - Dược liệu hỗ trợ giảm đau và hoạt huyết
10:00 | 25/02/2026 Y học cổ truyền
[Infographic] 5 loại trà thảo dược tốt cho tim mạch
07:10 | 23/02/2026 Khỏe - Đẹp
Các tin khác
10 loại thảo mộc tự nhiên giúp giảm đầy bụng
07:20 | 22/02/2026 Y học cổ truyền
Dưa hành, củ kiệu - Bí quyết hỗ trợ tiêu hóa từ món ăn dân dã
07:20 | 21/02/2026 Y học cổ truyền
Lợi ích sức khỏe của các loại hạt ngày Tết theo y học cổ truyền
07:30 | 20/02/2026 Y học cổ truyền
Bánh chưng ngày Tết: Bí quyết cân bằng dinh dưỡng từ những nguyên liệu quen thuộc
07:15 | 19/02/2026 Y học cổ truyền
Ăn chay ngày Tết: Lợi ích sức khỏe và những điều cần lưu ý
07:15 | 18/02/2026 Khỏe - Đẹp
Công dụng của các loại mứt Tết dưới góc nhìn y học cổ truyền
07:30 | 17/02/2026 Y học cổ truyền
Mâm ngũ quả ngày Tết: Lợi ích sức khỏe nhìn từ y học cổ truyền và hiện đại
08:00 | 16/02/2026 Khỏe - Đẹp
Bánh chưng, bánh tét: Giá trị dinh dưỡng và cách ăn không lo tăng cân ngày Tết
09:00 | 15/02/2026 Khỏe - Đẹp
Lương y Phạm Xuân Nội – Người lính Thành cổ và hành trình cả đời giữ trọn chữ “Tâm” với nghề thuốc
14:29 | 13/02/2026 Thông tin đa chiều
Giữ sức khỏe ngày Tết: Những cách giải rượu an toàn từ thực phẩm tự nhiên
11:13 | 13/02/2026 Sức khỏe
Khai Xuân Hội tụ: Liên minh các Hội Y tế và Công ty CP Ao Vua hướng về cội nguồn Tản Viên Sơn
4 ngày trước Hoạt động hội
Hội Nam Y Việt Nam Khai xuân Bính Ngọ- Kỷ niệm 71 năm Ngày Thầy thuốc Việt Nam (27/2/1955- 27/2/2026)
5 ngày trước Hoạt động hội
Lan tỏa tinh thần y đức và phát huy giá trị thuốc Nam
6 ngày trước Hoạt động hội
Hội Nam Y Việt Nam và Công ty CP Tập đoàn Ao Vua trao tặng 300 suất quà tết tại Cẩm Thủy- Thanh Hóa
03-02-2026 19:00 Hoạt động hội
Gala Chào xuân 2026 - “Tinh hoa Thương hiệu Việt” lần thứ II: Diễn đàn kết nối tri thức và tôn vinh thương hiệu Việt
25-01-2026 13:07 Hoạt động hội



