Hội chứng vành mạn trên bệnh nhân cao tuổi

Tóm tắt:

Hội chứng vành mạn (chronic coronary syndrome – CCS) là một trong những bệnh lý tim mạch phổ biến ở người cao tuổi, với tỷ lệ mắc và tử vong gia tăng theo tuổi. Ở người ≥60 tuổi, biểu hiện lâm sàng của CCS thường không điển hình, gây khó khăn trong chẩn đoán và làm chậm trễ điều trị. Bệnh thường đi kèm với các tình trạng như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh thận mạn,… khiến việc điều trị thêm phần phức tạp. Mục tiêu của bài viết là trình bày tổng quan về dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và quản lý CCS ở người cao tuổi, dựa trên các hướng dẫn quốc tế cũng như kinh nghiệm thực hành lâm sàng tại Việt Nam.

Từ khóa: Hội chứng, vành mạn, bệnh nhân, cao tuổi.

DOI: https://doi.org/10.63472/sucv.06202512

Abstract:

Chronic coronary syndrome (CCS) is one of the common cardiovascular diseases in the elderly, with the incidence and mortality increasing with age. In people ≥60 years old, the clinical manifestations of CCS are often atypical, making diagnosis difficult and delaying treatment. The disease is often accompanied by conditions such as hypertension, diabetes, dyslipidemia, chronic kidney disease, etc., making treatment more complicated. The objective of this article is to present an overview of the epidemiology, clinical manifestations, paraclinical manifestations, treatment and management of CCS in the elderly, based on international guidelines as well as clinical practice experience in Vietnam.

Keywords: Syndrome, chronic coronary, patient, elderly.

Ngày nhận bài: 27.4.2025

Ngày phản biện khoa học: 8.5.2025

Ngày duyệt bài: 22.5.2025

Bài đăng trên Tạp chí in Sức Khỏe Việt số Tháng 5+6/2025

TỔNG QUAN

Hội chứng vành mạn (CCS), theo cập nhật của Hội Tim mạch châu Âu (ESC), là thuật ngữ được sử dụng để thay thế khái niệm “bệnh mạch vành ổn định”, phản ánh bản chất liên tục và biến thiên của thiếu máu cơ tim mạn tính. Việc đổi tên từ ESC 2019 không chỉ mang ý nghĩa học thuật, mà còn thể hiện một bước tiến quan trọng trong thực hành lâm sàng, nhấn mạnh rằng ngay cả những trường hợp bệnh "ổn định" vẫn có nguy cơ diễn tiến thành cấp nếu không được theo dõi và điều trị thích đáng.

CCS bao gồm nhiều hình thái lâm sàng, từ đau thắt ngực mạn đến tình trạng không triệu chứng, chỉ được phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Ở người cao tuổi, CCS đặc biệt phổ biến do tích lũy yếu tố nguy cơ tim mạch theo thời gian, cùng với lão hóa sinh lý của hệ tuần hoàn. Xơ vữa động mạch, giảm đàn hồi thành mạch và rối loạn điều hòa lưu lượng máu nội mạc là những yếu tố góp phần gia tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim ở nhóm tuổi này.

Biểu hiện lâm sàng ở người ≥60 tuổi thường không điển hình, như mệt mỏi, suy nhược, khó thở nhẹ khi gắng sức hoặc giảm dung nạp vận động, thay vì đau thắt ngực rõ ràng như ở người trẻ. Tại Việt Nam, trong bối cảnh dân số đang già hóa nhanh chóng, bệnh lý CCS ở người cao tuổi đặt ra thách thức lớn cho hệ thống y tế. Không chỉ do tỷ lệ mắc và tử vong cao, mà còn vì chi phí điều trị, nhu cầu chăm sóc dài hạn, cùng sự xuất hiện đồng thời của nhiều bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, suy thận, loãng xương, hoặc sa sút trí tuệ.

Nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, các hiệp hội chuyên ngành như ESC và AHA đã ban hành các khuyến cáo cụ thể, nhấn mạnh việc tiếp cận cá thể hóa và phối hợp đa chuyên khoa. Bài viết này góp phần hệ thống hóa các dữ liệu dịch tễ, đặc điểm lâm sàng và chiến lược điều trị CCS ở người ≥60 tuổi dựa trên bằng chứng khoa học và thực tiễn tại Việt Nam.

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

Tại Hoa Kỳ, số bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mỗi năm ước tính khoảng 13,2 triệu người. Ở châu Âu, tỷ lệ mắc mới ước tính chiếm 3,5 – 4,1% dân số. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc tăng dần theo thời gian: năm 1991 là 3%, năm 1996 là 6,05% và đến năm 1999 đã lên đến 9,5%, với tỷ lệ tử vong từ 11–36%.

Các yếu tố nguy cơ tích tụ theo tuổi gồm: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, ít vận động, hút thuốc, béo phì và stress. Bên cạnh đó, quá trình lão hóa mạch máu – bao gồm xơ vữa lan tỏa, giảm giãn mạch, và tăng nhạy cảm với thiếu máu – làm tăng nguy cơ biến chứng như nhồi máu cơ tim, suy tim, rối loạn nhịp và tử vong do tim mạch.

PHÂN LOẠI LÂM SÀNG ESC

2019 phân loại CCS thành sáu tình huống lâm sàng chính, bao gồm:

1. Nghi ngờ bệnh động mạch vành (ĐMV) với triệu chứng đau thắt ngực ổn định và/hoặc khó thở.

2. Khởi phát suy tim/giảm chức năng thất trái, nghi ngờ do bệnh ĐMV.

3. Có tiền sử hội chứng vành cấp hoặc tái thông ĐMV trong vòng 1 năm, có hoặc không triệu chứng.

4. Bệnh nhân sau hội chứng vành cấp hoặc tái thông >1 năm.

5. Đau thắt ngực nghi do bệnh vi mạch hoặc co thắt ĐMV.

6. Không triệu chứng, phát hiện bệnh ĐMV qua sàng lọc.

Ở người cao tuổi, biểu hiện không điển hình rất phổ biến: đau âm ỉ vùng ngực trái lan lên cổ, hàm, cánh tay; hoặc chỉ cảm thấy mệt, khó thở khi vận động. Một số đến khám vì suy tim chưa rõ nguyên nhân, EF giảm, được xác định là thiếu máu cơ tim sau khi khảo sát hình ảnh.

Trường hợp có tiền sử đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu nay tái khám định kỳ, cũng nằm trong CCS. Dù hiếm gặp ở người cao tuổi, đau thắt ngực do bệnh vi mạch hoặc co thắt ĐMV vẫn cần được chú ý, nhất là khi có cơn đau về đêm, ST chênh thoáng qua và đáp ứng tốt với nitrate hoặc chẹn kênh canxi.

Nhiều người cao tuổi không có triệu chứng rõ ràng, bệnh chỉ được phát hiện qua ECG, siêu âm tim hoặc xét nghiệm thường quy. Triệu chứng thường mơ hồ: mệt mỏi, khó thở nhẹ khi gắng sức, giảm khả năng vận động, rối loạn nhịp, đau thượng vị, mất ngủ, chán ăn – dễ bị bỏ sót.

CHẨN ĐOÁN

Việc chẩn đoán CCS ở người cao tuổi gặp nhiều khó khăn do biểu hiện lâm sàng mờ nhạt, khả năng khai thác bệnh sử và phối hợp xét nghiệm hạn chế. Cần khai thác kỹ các triệu chứng dù nhỏ nhất.

Đánh giá nguy cơ bằng thang điểm Framingham, SCORE2, SCORE2-OP, ASCVD,... giúp phân tầng và chỉ định cận lâm sàng hợp lý. Phân loại CCS theo Canadian Cardiovascular Society cũng hữu ích trong theo dõi điều trị.

ECG: phát hiện bất thường ST-T, block nhánh, rung nhĩ, nhưng độ nhạy thấp. Siêu âm tim: đánh giá chức năng thất, vận động vùng, van tim. Xét nghiệm: đường huyết, HbA1c, lipid máu, creatinin, men tim (troponin, CK-MB,…). Test gắng sức/Xạ hình: hữu ích nhưng phải cân nhắc khả năng vận động của người bệnh. MSCT mạch vành: phương pháp không xâm lấn có độ chính xác cao. Chụp ĐMV qua da: tiêu chuẩn vàng, chỉ định khi điều trị nội khoa không hiệu quả.

Công nghệ mới như FFR-CT, iFR hỗ trợ đánh giá huyết động tổn thương ĐMV mà không cần can thiệp ngay. Ngoài ra, cần đánh giá toàn diện người bệnh: suy yếu, thiếu máu, sa sút trí tuệ, nguy cơ té ngã… để xây dựng kế hoạch điều trị an toàn.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị CCS ở người cao tuổi là cá thể hóa, phối hợp điều trị triệu chứng, kiểm soát yếu tố nguy cơ, phòng ngừa biến cố tim mạch và cải thiện chất lượng sống.

Nhiều nghiên cứu (COURAGE 2007, ISCHEMIA 2020) cho thấy điều trị nội khoa tối ưu (OMT) không kém can thiệp ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định. Tuy nhiên, với bệnh nhân có tổn thương thân chung hoặc đa nhánh, hoặc triệu chứng nặng ảnh hưởng chất lượng sống, PCI/CABG vẫn có vai trò.

OMT bao gồm:

• Aspirin liều thấp / Clopidogrel

• Statin liều cao (LDL-c < 1.4 mmol/L)

• Chẹn beta (Metoprolol, Bisoprolol...)

• ƯCMC hoặc ARB (nếu có THA, ĐTĐ)

• Nitrate, chẹn kênh canxi, Trimetazidine khi còn triệu chứng.

PCI ưu tiên khi tổn thương đơn nhánh hoặc không phức tạp. CABG phù hợp tổn thương lan tỏa, thân chung hoặc ĐTĐ kèm nhiều nhánh. Quyết định nên qua hội chẩn đa chuyên khoa.

THEO DÕI Bệnh nhân cần tái khám mỗi 3–6 tháng: theo dõi triệu chứng, huyết áp, lipid, đường máu, chức năng thận và tác dụng phụ thuốc. Siêu âm tim mỗi 6–12 tháng.

Chương trình phục hồi chức năng tim mạch có vai trò thiết yếu: tập luyện cá thể hóa, tư vấn dinh dưỡng, hỗ trợ tâm lý, kiểm soát stress. Các nghiên cứu cho thấy, phục hồi tim mạch sau can thiệp giúp giảm tái nhập viện, giảm tử vong.

Với người cao tuổi, cần phối hợp đa chuyên khoa: tim mạch, lão khoa, phục hồi chức năng, dinh dưỡng, xã hội học… Vai trò của gia đình và cộng đồng đặc biệt quan trọng, nhất là với người sống đơn thân hoặc suy giảm nhận thức – nhằm nâng cao chất lượng sống và hiệu quả điều trị bền vững.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Knuuti J, et al. 2019 ESC Guidelines on chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-477.

2. Benjamin EJ, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2023 Update. Circulation. 2023;147:e93–e621.

3. Phạm Nguyễn Vinh. Bệnh mạch vành ổn định. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 2021.

4. Yusuf S, et al. Effects of antiplatelet therapy in older adults. Lancet. 2002;360:7–22.

5. Maron DJ, et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2020;382:1395-1407.

6. Aronow WS. Management of chronic stable angina in the elderly. Am J Geriatr Cardiol. 2006;15(2):86–91.

7. Nguyen Van L. Tỷ lệ bệnh mạch vành ở người già. Tạp chí Y học Việt Nam, 2021.

8. Graham G. Disparities in cardiovascular disease risk in the elderly. J Geriatr Cardiol. 2015;12(2):135–142.

9. Vetrano DL, et al. Multimorbidity and Polypharmacy in Older Adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2018;73(10):1413–1419.

10. Fihn SD, et al. 2012 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. Circulation. 2012;126:e354–e471.

11. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1503-16. doi: 10.1056/NEJMoa070829. Epub 2007 Mar 26. PMID: 17387127.

12. Cortés C, Johnson TW, et al. ISCHEMIA trial: The long-awaited evidence to confirm our prejudices. Cardiol J. 2020;27(4):336-341. doi: 10.5603/CJ.2020.0109. PMID: 32929701; PMCID: PMC8016014.