Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não có tăng áp lực nội sọ được mở sọ giảm áp

Abstract:

Evaluation of Treatment Outcomes in Traumatic Brain Injury Patients with Increased Intracranial Pressure Undergoing Decompressive Craniectomy at Thong Nhat Hospital

Subjects and Methods:
This was a retrospective cross-sectional descriptive study conducted on patients with traumatic brain injury (TBI) who underwent decompressive craniectomy at Thong Nhat Hospital from January 2017 to January 2024.

Results:
A total of 344 patients meeting the inclusion criteria were evaluated. At the time of discharge or referral, the proportion of patients with good outcomes (GOS 4 and 5) was 69.28%, while those with poor outcomes (GOS 1, 2, and 3) accounted for 30.72%. Among them, 230 patients (66.86%) had a Glasgow Coma Scale (GCS) score of 14, and 62 patients (18.02%) had a GCS score ranging from 9 to 13. The most common complication affecting post-operative outcomes was rebleeding, observed in 50.58% of cases. Additionally, factors such as intraventricular hemorrhage and basal cistern compression were associated with the formation of new hematomas after surgery, which had an impact on patient outcomes.

Conclusion: Decompressive craniectomy is a time-tested surgical intervention, commonly employed in emergency situations to save the lives of patients following traumatic brain injury.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương sọ não (CTSN) đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây ra tử vong và khuyết tật thần kinh toàn cầu. Hàng năm, CTSN không chỉ cướp đi sinh mạng của khoảng 1,5 triệu người mà còn khiến hàng triệu người khác phải chịu cảnh sống chung với hậu quả của nó. Tỷ lệ tử vong và hậu quả lâu dài do CTSN tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và cơ chế của chấn thương. Thống kê chỉ ra rằng, có hơn 20% các trường hợp dẫn đến kết cuộc bi thảm như tử vong hoặc tàn tật nặng nề. Bệnh nhân (BN) CTSN thường gặp phải tình trạng tổn thương phức tạp kết hợp cả trong và ngoài sọ, đặc biệt là trong bệnh cảnh đa chấn thương. Việc đánh giá tổn thương ngay từ khi tiếp nhận BN là vô cùng phức tạp và cực kỳ quan trọng để dự đoán kết cuộc, các rủi ro tiềm ẩn và tỷ lệ tử vong. Trong số các phương pháp điều trị phẫu thuật CTSN, mở nắp sọ giảm áp (MSGA) được xác định là có hiệu quả rõ rệt, nhất là khi kết hợp loại bỏ các tổn thương, giúp giảm áp lực nội sọ, được thể hiện rõ qua cả các dấu hiệu lâm sàng và kết quả hình ảnh. Số lượng BN tại Bệnh viện Thống Nhất bị chấn thương sọ não có tăng áp lực nội sọ được chỉ định MSGA ngày càng nhưng lại chưa có số liệu thống kê cụ thể nên chúng tôi xin được thực hiện đề tài trên nhằm đánh giá kết quả điều trị BN chấn thương sọ não có tăng áp lực nội sọ được chỉ định MSGA tại Bệnh viện Thống Nhất.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

Các BN CTSN có tăng áp lực nội sọ được chỉ định phẫu thuật mở n ắp sọ giảm áp từ tháng 01/2017 đến tháng 01/2024 tại bệnh viện Thống Nhất.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu

BN trên 18 tuổi Nhập viện vì chấn thương

Có giảm tri giác trên lâm sàng hoặc có dấu thần kinh khu trú hoặc có sự thay đổi về đồng tử CT scan sọ não: có máu tụ dưới màng cứng cấp tính và/ hoặc có dập não xuất huyết mà có chỉ định phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp nửa bán cầu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

Các BN được chỉ định phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp trán hai bên, mở nắp sọ giảm áp hai bán cầu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang với cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu dựa trên p là tỉ lệ BN được phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp trong nghiên cứu của Aarabii.

Các ca phẫu thuật bên cạnh được mở sọ giải áp kèm theo được mô tả là lấy hết tổn thương bao gồm máu tụ, não dập hay cả hai. Sự xuất hiện máu tụ và dập phù não sau mổ được khảo sát và đo đạc trên phim CT scan sọ não kiểm tra sau mổ.

2.3. Đánh giá kết quả

Đặc điểm dịch tễ: tuổi, giới, nguyên nhân, tiền căn về tăng huyết áp, đái tháo đường, sử dụng kháng đông, bệnh lý ưa chảy máu, dùng rượu bia.

Đặc điểm lâm sàng: thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện, từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật, thời gian chụp CTscan sọ não kiểm tra, tình trạng lúc nhập viện theo GCS.

Bảng 2.1: Thang điểm Glasgow[3]

Đặc điểm cận lâm sàng: thời gian đông máu toàn bộ, số lượng tiểu cầu, thể tích khối máu tụ trước và sau phẫu thuật, vị trí, loại máu tụ, bể nền, xuất huyết dưới nhện, thang điểm Rotterdam.

Bảng 2.2: Thang điểm Rotterdam[4]

Kết quả: thời gian nằm viện, biến chứng sau phẫu thuật, GCS lúc xuất viện/chuyển viện, điểm GOS lúc xuất viện.

Bảng 2.3: Thang điểm GOS[5].

III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1. Kết quả BN tại thời điểm lúc xuất viện/chuyển viện

3.1.1. Tri giác lúc xuất viện/chuyển viện

Bảng 3.1: GCS BN lúc xuất viện/chuyển viện GCS xuất viện/chuyển việnS ố ca Tỉ lệ (%)

Đa số các BN xuất viện/chuyển viện trong tình trạng GCS 14 và 15 điểm (66,86%), khoảng gần 1/5 số BN có GCS từ 9 đến 13 điểm (18,02%), các BN còn lại với tình trạng nặng có thể tử vong hoặc hôn mê sâu. Trong khi đó Aarabi và cộng sự trong nghiên cứu hồi cứu của họ đã báo cáo kết quả tốt ở 67% bệnh nhân có điểm GCS từ 9 trở lên ( P < 0,05).

3.1.2. Sự phục hồi chức năng của BN theo thang điểm GOS lúc xuất viện/chuyển viện

Bảng 3.2: GOS BN lúc xuất viện/chuyển viện

Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN được định nghĩa tại thời điểm lúc xuất viện/chuyển viện có kết cuộc tốt là GOS 4 và 5, có kết cuộc xấu là GOS 1, 2 và 3, sống sót là GOS từ 2 đến 5, tử vong là GOS 1. Trong đó, BN có kết cuộc tốt chiếm 69,18%, BN có kết cuộc xấu là 30,82%; BN sống sót là 90,12% và tử vong là 9,88%. Kết quả này cũng tương tự như tác giả Aarabi và công sự đã báo cáo 40% kết quả thuận lợi (GOS 4 hoặc 5) trong số những bệnh nhân CTSN được theo dõi ít nhất 3 tháng sau MSGA.

3.1.3. Các biến chứng sau phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp.

Chúng tôi ghi nhận được các biến chứng sau phẫu thuật bao gồm: chảy máu (50,58%), nhiễm trùng (11,04%) trong đó bao gồm nhiễm trùng tại vùng phẫu thuật (5,81%) và viêm phổi (8,72%); không ghi nhận rò dịch não tuỷ. Kết quả này tượng tử với một số tác giả khác trên thể giới.

3.2. Các yếu tố liên quan đến kết cuộc BN.

Chúng tôi ghi nhận các đặc điểm dịch tễ và một số đặc điểm lâm sàng như tuổi, giới, các nguyên nhân gây chấn thương, độ nặng chấn thương sọ não được đánh giá theo GCS, thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện, thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật đều không liên quan với kết cuộc BN. Trong khi Davide Nasi có nhận xét tương đối giống với chúng tôi về tuổi và giới tính, thì Oertel lại nhận thấy tuổi (OR=1,04; p=0,01) và giới tính (p=0,0002) là các yếu tố liên quan.

Đối với các đặc điểm cận lâm sàng, chúng tôi ghi nhận sự xuất hiện của xuất huyết não thất (XHNT), sự chèn ép bể đáy có liên quan với việc hình thành MTDPN mới sau mổ. Không như chúng tôi, Davide Nasi không thấy mối liên quan với sự xuất hiện máu tụ mới sau MSGA với p=0,65.

Bảng 3.3: Sự xuất hiện của XHNT sau mổ

Bảng 3.4: Sự xuất hiện của chèn ép bể nền sau mổ

Đối với các tổn thương nội sọ trước mổ, lượng máu tụ trung trình trong nghiên cứu của Flint và Davide Nasi ít hơn so với nghiên cứu chúng tôi nhưng độ nặng lúc nhập viện là tương đương nên có thể vẫn tìm ẩn yếu tố gây nhiễu đặc biệt là tổn thương sợi trục lan tỏa.

Bảng 3.5: So sánh lượng máu tụ của nghiên cứu chúng tôi và các tác giả khác

Sự mở rộng tổn thương xuất huyết sau các chấn thương sọ não được phát hiện đầu tiên sau khi máy chụp cắt lớp vi tính được ra đời. Đối với MTDPN mới sau mổ, tỉ lệ BN máu tụ lại của chúng tôi thấp hơn kết quả của Flint (58%) và cao hơn nghiên cứu của Davide Nasi là 25,82%. Oertel và cộng sự đã hồi cứu phân tích trên 142 BN có thang điểm GCS trung vị là 8, trong đó có tỉ lệ xuất huyết tiến triển là 42%. Trong 2 nghiên cứu khác tương tự với chúng tôi, có 38% trong 113 BN của Chang và 42% trong 116 BN của Smith, là có tổn thương tiến triển và Chang đã cho thấy có thể dựa trên thể tích máu tụ ở phim chụp CLVT lúc nhập viện có thể dự đoán được thể tích máu tụ mở rộng.

Bảng 3.6: So sánh lượng tỉ lệ máu tụ, lượng máu tụ sau mổ của nghiên cứu chúng tôi và các tác giả khác

Khi đánh giá điều trịvà phục hồi, chúng tôi sử dụng đường cong ROC giữa thể tích MTDPN mới sau phẫu thuật với GOS của BN lúc ra viện. Chúng tôi thu được với lượng máu tụ là 22,68ml thì độ nhạy là 73% và độ đặc hiệu là 70%, với p<0,001, và diện tích dưới đường cong là 0,7362, với khoảng tin cậy 95% là 0,62 và 0,86. Kết quả cho thấy rằng kích thước nắp sọ và các yếu tố đông máu không liên quan với việc hình thành MTDPN mới sau phẫu thuật.

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa MTDPN trước phẫu thuật với sau phẫu thuật GOS

Nghiên cứu của Flint năm 2008 đã cho kết quả lượng máu tụ xuất hiện thêm sau MSGA một bên là mốc để nhận định khả năng phục hồi của BN sau 6 tháng là 20ml với độ nhạy và độ đặc hiệu của giá trị này đều là 75%. Thêm vào đó, Davide Nasi đã cho thấy thể tích não dập có khả năng dự đoán cao lượng máu tụ sau mổ, đồng thời lượng não dập tiến triển và máu tụ mới có liên quan với kết cuộc của BN ở thời điểm 6 tháng.

IV. KẾT LUẬN

Chấn thương sọ não là bệnh lý phức tạp do nhiều cơ chế phối hợp và càng khó đánh giá hơn khi ở bệnh cảnh đa chấn thương. Phẫu thuật MSGA là phương pháp ngoại khoa kinh điển trong điều trị BN CTSN có tăng áp lực nội sọ được chỉ định MSGA đã chứng minh được hiệu quả, tuy nhiên việc chỉ định là cực kì quan trọng và phải cẩn trọng trong đánh giá kết cục BN để mang lại lợi ích nhiều nhất có thể khi thực hiện phẫu thuật này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P, et al. Predicting Outcome after Traumatic Brain Injury: Development and International Validation of Prognostic Scores Based on Admission Characteristics. PLOS Med. 2008;5(8):e165. doi:10.1371/journal. pmed.0050165

2. Aarabi B, Hesdorffer DC, Ahn ES, Aresco C, Scalea TM, Eisenberg HM. Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury. J Neurosurg. 2006; 104(4): 469-479. doi:10.3171/ jns.2006. 104.4.469

3. Teasdale G, Maas A, Lecky F,Manley G, Stocchetti N, Murray G. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. Lancet Neurol. 2014;13(8):844-854. doi:10.1016/S1474-4422(14)70120-6

4. Maas AIR, Hukkelhoven CWPM, Marshall LF, Steyerberg EW. Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed tomographic characteristics: a comparison between the computed tomographic classification and combinations of computed tomographic predictors. Neurosurgery. 2005;57(6):1173-1182; discussion 1173-1182. doi:10.1227/01.neu.0000186013.63046.6b

5. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage: A Practical Scale. The Lancet. 1975;305(7905):480-484. doi:10.1016/S0140-6736(75)92830-5

6. Oertel M, Kelly DF, McArthur D, et al. Progressive hemorrhage after head trauma: predictors and consequences of the evolving injury. J Neurosurg. 2002;96(1):109-116. doi:10.3171/jns.2002.96.1.0109

7. Nasi D, di Somma L, Gladi M, et al. New or Blossoming Hemorrhagic Contusions After Decompressive Craniectomy in Traumatic Brain Injury: Analysis of Risk Factors. Front Neurol. 2019;9:1186. doi:10.3389/ fneur.2018.01186

8. Flint AC, Manley GT, Gean AD, Hemphill JC, Rosenthal G. Post-operative expansion of hemorrhagic contusions after unilateral decompressive hemicraniectomy in severetraumatic brain injury. J Neurotrauma. 2008;25(5):503-512. doi:10.1089/ neu.2007.0442

9. Brown FD, Mullan S, Duda EE. Delayed traumatic intracerebral hematomas. Report of three cases. J Neurosurg. 1978;48(6):10191022. doi:10.3171/jns.1978.48.6.1019

10. Chang EF, Meeker M, Holland MC. Acute traumatic intraparenchymal hemorrhage: risk factors for progression in the early postinjury period. Neurosurgery. 2006;58(4):647656; discussion 647-656. doi:10.1227/01. NEU.0000197101.68538.E6